【正文】 藥房：科室管理及醫(yī)療質(zhì)量 60 分，醫(yī)德醫(yī)風(fēng)及 行政管理 40 分。 考核組的成員根據(jù)考核標(biāo)準(zhǔn) 每周下科室有針對(duì)性的檢查一次，月底匯總 ，參照相關(guān)自評(píng)得分，得出各科室 具體得分，于下月 3 日之前交 統(tǒng)計(jì)人員 ， 統(tǒng)計(jì)人員 將考核分?jǐn)?shù) 直接與工資掛鉤 ； 領(lǐng)導(dǎo)小組于 5 日之前完成考核分?jǐn)?shù)匯總并將考核結(jié)果通報(bào)全院。 良好：扣浮動(dòng)工資 5%； 合格：扣浮動(dòng)工資 8%； 不合格：扣浮動(dòng)工資 10%。 4 九、考核制度的完善： 各科室對(duì)綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真的學(xué)習(xí)和討論， 對(duì)存在的不合理、不公正、不公平的地方提出寶貴的意見，并集中反饋給領(lǐng)導(dǎo)小組。 重點(diǎn)?？朴邪l(fā)展規(guī)劃。 10 查登記本和歸檔病歷無登記扣 5 分 每降低 1%扣 1 分 醫(yī)囑和記錄不符一次扣 1 分。 科室每年要對(duì)中醫(yī)診療方案實(shí)施情況、療效進(jìn)行分析、總結(jié) 1 次，以優(yōu)化診療方案。 6 4科室中醫(yī)藥特 色療法 臨床科室至少開展耳穴壓豆、中藥外用、刮痧等 3項(xiàng)特色療法 10 無特色項(xiàng)目扣 10 分，每少一項(xiàng)扣 3 分，特色療法應(yīng)用較少者酌情扣分。 輸血管理 輸血同意書填寫完整，有交叉配血；輸血適應(yīng)癥、輸血時(shí)病人的情況，療效觀察在病程中記錄。 圍手術(shù)期 管理 對(duì)中、大手術(shù)要有術(shù)前討論意見，一般手術(shù)有術(shù)前小結(jié)，疑難危重或新技術(shù)、新業(yè)務(wù)手術(shù)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案審批（查完成常規(guī)的術(shù)前準(zhǔn)備及必要的輔助檢查）；術(shù)中手術(shù)不良后果的預(yù)防與搶救是否及時(shí)；術(shù)后醫(yī)囑是否合理正確，術(shù)后首次病程記錄是否及時(shí)。少一次扣1 分，記錄不規(guī)范扣 1 分 交接班 記錄病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)雙簽字。 搶救設(shè)備要及時(shí)維護(hù)，搶救藥品管理符合要求。 考核 80 分為合格，科室合格率應(yīng)率 ≥80% 10 查看記錄，科室每月未開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)扣 10 分，無專人管理記錄扣 5 分，記錄不規(guī)范扣 2 分。 科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關(guān)人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機(jī)制與流程。 有完善的各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程、常規(guī)，并嚴(yán)格執(zhí)行。按要求做好儀器使用、維護(hù)和保養(yǎng)， 設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)記錄完整規(guī)范，指定專人負(fù)責(zé)。缺記錄扣 5分。 4 無相關(guān)制度，不得分。 每月 有受檢者和工作人員防護(hù)措施。 檢查資料管理 各種檢查均有登記，資料（申請(qǐng)單、報(bào)告單、登記本， 圖片等）保管（存）完好，便于查詢。 現(xiàn)場(chǎng)抽查 CT、 大型 X 光檢查者 5 例，檢驗(yàn)、心電圖、B 超常 規(guī)檢查者各 2 例，（或根據(jù)反饋 /投訴意 見） ，以上檢查項(xiàng)目，發(fā)現(xiàn)一例超時(shí) 報(bào)告結(jié)果的扣 1 分。 臨時(shí)或指定性任務(wù) 完成率 100% 10 完成不及時(shí)的 1 次扣 5分；執(zhí)行不力 的 1次扣 8 分；拒不執(zhí)行的 1 次扣 10 分，罰款 100 元 質(zhì)控小組人員簽名： 質(zhì)控小組人員簽名： 自查日期 存在問題及原因分析： 整改措施： 上月問題整改情況： 質(zhì)控小組人員簽名： 自查日期 11 中藥房考核標(biāo)準(zhǔn) 考核 項(xiàng)目 檢查內(nèi)容 分值 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 扣分原因 自評(píng)得分 科 室 管 理 每月定期召開科務(wù)會(huì)，成立科室質(zhì)控小組，開展科室質(zhì)量自查，針 對(duì)問題提出整改措施，考查整改效果。 4 無培訓(xùn)制度和培訓(xùn)計(jì)劃，不得分； 查科室會(huì)議記錄、個(gè)人培訓(xùn)記錄，未開展，不得分。制定有突發(fā)事件 的藥事應(yīng)急管理的預(yù)案。 質(zhì) 量 控 制 煎藥室工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序完善，嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。待煎藥物先行浸泡時(shí)間不少于 30分鐘，每劑藥一般煎煮 2 次，煎煮時(shí)間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣 1 分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣 1 分。合格藥品區(qū) 域內(nèi)存放 不合格藥品不得分。 窗口發(fā)藥復(fù)核制度。 建立中藥飲片處方調(diào)劑制度和操作規(guī)范，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率 100%，每劑重量誤差應(yīng)在177。 嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。 5 小包裝中藥飲片少于 300 種，不得分；臨床未使用，扣 2分。 建立處方點(diǎn)評(píng)制度，對(duì)不合格處方專冊(cè)登記表。查上月記錄，未 開展中藥處方評(píng)價(jià)工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為，不得分； 未 登記不合格處方扣 1 分， 評(píng)價(jià)內(nèi)容不完善，扣 2 分；評(píng)價(jià)結(jié)果未公布，扣 1分 。完善各 種登記記錄。抽查處方 10張。 每月開展業(yè)務(wù)學(xué) 1次，不斷提高專業(yè)技術(shù)水平，有記錄 3 查科室會(huì)議記錄、個(gè)人培訓(xùn)記錄，未開展，不得分，不完善 扣 2分 。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。 未納入考核指標(biāo)， 扣 2分。 醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購。 2 未制訂預(yù)案不得分，預(yù)案不完整每項(xiàng)扣 1 分，藥品供應(yīng)無故不能滿足臨床需要扣 2 分 有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供應(yīng)商，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。 麻醉藥品、第一、二類精神藥品的管理符合規(guī)定， 記錄完整。“精二”處方合格率未達(dá) 95%不得分。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。 嚴(yán)禁公藥私借， 醫(yī)院公務(wù)用藥按規(guī)定辦理藥品借用、結(jié)算手續(xù)；嚴(yán)禁私自調(diào)換藥品，未經(jīng)科 室（或部門負(fù)責(zé)人）同意不得私自調(diào)換藥品。 每月對(duì) 歸檔 西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)， 對(duì)不合格處方專冊(cè)登記并 發(fā)布結(jié)果， 。 查上月記錄。 藥品分類管理，定點(diǎn)存放，先進(jìn)先出，隨時(shí)養(yǎng)護(hù)，嚴(yán)格按照規(guī)定條件貯存。 堅(jiān)持每月抽藥品庫房、藥房、病區(qū)小藥柜 藥品質(zhì)量，重點(diǎn)查麻、精藥品、近效期藥品，發(fā)現(xiàn) 問題及時(shí)處理。 建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。 5 抽查登記本，征求臨床醫(yī)師意見有記錄，缺一次扣 5 分；在有條件情況下未能滿足臨床需求一次扣 2 分 二質(zhì) 量 要 求 檢驗(yàn) 報(bào)告 時(shí) 間 及審核 檢驗(yàn)科 24 小時(shí)開放全部檢驗(yàn)項(xiàng)目， 急診檢查 臨檢項(xiàng)目≤ 30 分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤ 2 小時(shí)出報(bào)告。抽當(dāng)天檢驗(yàn)報(bào)告單 10 張，詢問當(dāng)天現(xiàn)場(chǎng)患者 3 人，一次未做到扣 2 分 2 檢 查 報(bào)告 內(nèi)容與 書寫 要求規(guī)范。 POCT項(xiàng)目應(yīng)未開展院內(nèi)比對(duì)扣 1 實(shí)驗(yàn)室安全程序，制度 及 相 應(yīng)的 標(biāo) 準(zhǔn) 操作流程， 有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。 無消毒記錄，扣 2分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性，扣 1分