【正文】 藥房：科室管理及醫(yī)療質量 60 分，醫(yī)德醫(yī)風及 行政管理 40 分。 考核組的成員根據(jù)考核標準 每周下科室有針對性的檢查一次，月底匯總 ，參照相關自評得分，得出各科室 具體得分，于下月 3 日之前交 統(tǒng)計人員 ， 統(tǒng)計人員 將考核分數(shù) 直接與工資掛鉤 ； 領導小組于 5 日之前完成考核分數(shù)匯總并將考核結果通報全院。 良好：扣浮動工資 5%； 合格：扣浮動工資 8%； 不合格：扣浮動工資 10%。 4 九、考核制度的完善： 各科室對綜合目標考核標準應進行認真的學習和討論， 對存在的不合理、不公正、不公平的地方提出寶貴的意見，并集中反饋給領導小組。 重點?？朴邪l(fā)展規(guī)劃。 10 查登記本和歸檔病歷無登記扣 5 分 每降低 1%扣 1 分 醫(yī)囑和記錄不符一次扣 1 分。 科室每年要對中醫(yī)診療方案實施情況、療效進行分析、總結 1 次，以優(yōu)化診療方案。 6 4科室中醫(yī)藥特 色療法 臨床科室至少開展耳穴壓豆、中藥外用、刮痧等 3項特色療法 10 無特色項目扣 10 分，每少一項扣 3 分，特色療法應用較少者酌情扣分。 輸血管理 輸血同意書填寫完整，有交叉配血；輸血適應癥、輸血時病人的情況，療效觀察在病程中記錄。 圍手術期 管理 對中、大手術要有術前討論意見，一般手術有術前小結，疑難危重或新技術、新業(yè)務手術上報醫(yī)務科備案審批（查完成常規(guī)的術前準備及必要的輔助檢查）；術中手術不良后果的預防與搶救是否及時；術后醫(yī)囑是否合理正確，術后首次病程記錄是否及時。少一次扣1 分，記錄不規(guī)范扣 1 分 交接班 記錄病情和所有應處理事項雙簽字。 搶救設備要及時維護，搶救藥品管理符合要求。 考核 80 分為合格，科室合格率應率 ≥80% 10 查看記錄，科室每月未開展業(yè)務學習扣 10 分，無專人管理記錄扣 5 分，記錄不規(guī)范扣 2 分。 科室有必要的緊急意外搶救藥品器材，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程。 有完善的各項技術操作規(guī)程、常規(guī)，并嚴格執(zhí)行。按要求做好儀器使用、維護和保養(yǎng)， 設備維護保養(yǎng)記錄完整規(guī)范，指定專人負責。缺記錄扣 5分。 4 無相關制度，不得分。 每月 有受檢者和工作人員防護措施。 檢查資料管理 各種檢查均有登記，資料（申請單、報告單、登記本， 圖片等）保管（存）完好，便于查詢。 現(xiàn)場抽查 CT、 大型 X 光檢查者 5 例，檢驗、心電圖、B 超常 規(guī)檢查者各 2 例，（或根據(jù)反饋 /投訴意 見） ，以上檢查項目，發(fā)現(xiàn)一例超時 報告結果的扣 1 分。 臨時或指定性任務 完成率 100% 10 完成不及時的 1 次扣 5分；執(zhí)行不力 的 1次扣 8 分；拒不執(zhí)行的 1 次扣 10 分，罰款 100 元 質控小組人員簽名： 質控小組人員簽名： 自查日期 存在問題及原因分析： 整改措施： 上月問題整改情況： 質控小組人員簽名： 自查日期 11 中藥房考核標準 考核 項目 檢查內容 分值 評分標準 扣分原因 自評得分 科 室 管 理 每月定期召開科務會，成立科室質控小組，開展科室質量自查，針 對問題提出整改措施，考查整改效果。 4 無培訓制度和培訓計劃，不得分； 查科室會議記錄、個人培訓記錄，未開展，不得分。制定有突發(fā)事件 的藥事應急管理的預案。 質 量 控 制 煎藥室工作制度和相關設備的標準化操作程序完善，嚴格煎藥的質量控制、監(jiān)測工作 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設備設施和輔助用具，流程合理。待煎藥物先行浸泡時間不少于 30分鐘，每劑藥一般煎煮 2 次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。無操作記錄，不得分；記錄不完整，扣 1 分；煎藥操作方法不符合要求，每處扣 1 分。合格藥品區(qū) 域內存放 不合格藥品不得分。 窗口發(fā)藥復核制度。 建立中藥飲片處方調劑制度和操作規(guī)范，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率 100%，每劑重量誤差應在177。 嚴格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調劑給付有關規(guī)定。 5 小包裝中藥飲片少于 300 種，不得分；臨床未使用，扣 2分。 建立處方點評制度，對不合格處方專冊登記表。查上月記錄，未 開展中藥處方評價工作，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調配、核發(fā)、用藥指導等行為，不得分； 未 登記不合格處方扣 1 分， 評價內容不完善，扣 2 分；評價結果未公布，扣 1分 。完善各 種登記記錄。抽查處方 10張。 每月開展業(yè)務學 1次，不斷提高專業(yè)技術水平，有記錄 3 查科室會議記錄、個人培訓記錄，未開展，不得分，不完善 扣 2分 。對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓及考核。 未納入考核指標， 扣 2分。 醫(yī)院抗菌藥物采購目錄向衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學部門按照目錄進行采購。 2 未制訂預案不得分，預案不完整每項扣 1 分，藥品供應無故不能滿足臨床需要扣 2 分 有藥品采購供應管理制度與流程，有固定的供應商，由藥學部門統(tǒng)一采購供應。 麻醉藥品、第一、二類精神藥品的管理符合規(guī)定， 記錄完整?！熬碧幏胶细衤饰催_ 95%不得分。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標示。 嚴禁公藥私借， 醫(yī)院公務用藥按規(guī)定辦理藥品借用、結算手續(xù)；嚴禁私自調換藥品，未經(jīng)科 室（或部門負責人）同意不得私自調換藥品。 每月對 歸檔 西藥處方和病歷進行點評，對不合理處方進行干預， 對不合格處方專冊登記并 發(fā)布結果， 。 查上月記錄。 藥品分類管理，定點存放，先進先出，隨時養(yǎng)護，嚴格按照規(guī)定條件貯存。 堅持每月抽藥品庫房、藥房、病區(qū)小藥柜 藥品質量，重點查麻、精藥品、近效期藥品，發(fā)現(xiàn) 問題及時處理。 建立有效的藥害事件調查、處理程序。 5 抽查登記本，征求臨床醫(yī)師意見有記錄，缺一次扣 5 分；在有條件情況下未能滿足臨床需求一次扣 2 分 二質 量 要 求 檢驗 報告 時 間 及審核 檢驗科 24 小時開放全部檢驗項目， 急診檢查 臨檢項目≤ 30 分鐘出報告，生化、免疫項目≤ 2 小時出報告。抽當天檢驗報告單 10 張，詢問當天現(xiàn)場患者 3 人，一次未做到扣 2 分 2 檢 查 報告 內容與 書寫 要求規(guī)范。 POCT項目應未開展院內比對扣 1 實驗室安全程序，制度 及 相 應的 標 準 操作流程， 有實驗室安全管理制度和流程。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。 無消毒記錄，扣 2分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性，扣 1分