金鄉(xiāng)縣中醫(yī)院科室綜合目標(biāo)考核實(shí)施方案(文件)
【正文】 藥師參與藥物治療，促進(jìn)安全與 合理用藥。 無處方點(diǎn)評制度 扣 2分。 每季度召開藥事管理委員會(huì)會(huì)議 3 查會(huì)議記錄，未召開或無會(huì)議記錄不得分 門診 臨時(shí)或指定性任務(wù) 完成率 100% 10 完成不及時(shí)的 1 次扣 5分；執(zhí)行不力的 1次扣 8分；拒不執(zhí)行的 1 次扣 10 分，罰款 100 元 質(zhì)控小組人員簽名： 自查日期 存在問題 及原因分析 ： 整改措施： 上月問題整改情況： 質(zhì)控小組人員簽名： 14 西藥房考核標(biāo)準(zhǔn) 考核 項(xiàng)目 檢查內(nèi)容 分值 評分標(biāo)準(zhǔn) 扣分原因 自評得分 科 室 管 理 每月定期召開科務(wù)會(huì)，成立科室質(zhì)控小組，開展科室質(zhì)量自查，針 對問題提出整改措施，考查整改效果。 2 未分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致，每張扣 。查閱相關(guān)資料，并抽查 3個(gè)科室（含手術(shù)室）。 藥事管理組織下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。 10 組織不健全，人員結(jié)構(gòu)不合理、職責(zé)不明確，扣 2分；未開展培訓(xùn)和考核， 扣 2分（每年 2次）。 2 查上月記錄， 未征求臨床意見不得分。制定有突發(fā)事件的藥事應(yīng)急管理的預(yù)案。 5 月底無統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不得分，每缺一項(xiàng)扣 2分 . 質(zhì) 量 控 制 制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。麻醉、精一”藥品處方合格率低 于 100%不得分。過期、 變質(zhì)藥品必須單獨(dú)存放于不合格藥品庫 房（專柜） ； 有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。 無控制措施和記錄，扣 2分；記錄不完整，扣 1分； 無 高危藥品目錄 ，扣 2分；無統(tǒng)一警示標(biāo)志，扣 1 分； 藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標(biāo)示，扣 1分 。 16 按照《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行 ）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。 10 無制度，扣 2 分；組織不健全、責(zé)任不明確，扣1分；無處方點(diǎn)評實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄，扣 2分；未定期 進(jìn)行點(diǎn)評或未發(fā)布結(jié)果，扣 2 分；未對不合理處方進(jìn)行干預(yù)，扣 2分。處方調(diào)配、核發(fā)后必須及 時(shí)簽字（章） 2 發(fā)藥窗口未按規(guī)定復(fù)核處方內(nèi)容、 藥品價(jià)格不得分，處方調(diào)配、審方未簽字 每項(xiàng)扣 1 分。 每季度第二個(gè)月末完成上季度醫(yī)院抗菌素類 藥物臨床應(yīng)用、圍手術(shù)期預(yù)防用藥分析評價(jià) 2 查上季度分析報(bào)告，無分析報(bào)告不得分， 報(bào)告不符合要求扣 2 分。按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。 每季度召開藥事管理委員會(huì)會(huì)議 3 查會(huì)議記錄，未召開或無會(huì)議記錄不得分 門診 臨 時(shí) 或指 定 性任務(wù) 完 成率 100% 10 完成不及時(shí)的 1 次扣 5 分；執(zhí)行不力的 1 次扣 8分；拒不執(zhí)行的 1 次扣 10 分，罰款 100 元 17 質(zhì)控小組人員簽名： 自查日期 存在問題及原因分析： 整改措施： 上月問題整改情況： 質(zhì)控小組人員簽名： 18 檢驗(yàn)科考核標(biāo)準(zhǔn) 考核項(xiàng)目 考核內(nèi)容 分值 檢查方法 扣分原因 自得分評 一組織管理 醫(yī)技質(zhì)量 組織管理 要求科室有以科主任為責(zé)任人的質(zhì)量控制小組，每月有科內(nèi)質(zhì)量自查 1 次，自查有記錄 10 抽質(zhì)控小組人員介紹質(zhì)量自查情況，并對自查出來 的問題及時(shí)解決，見登記記錄，每月 1 次，對查明 的問題未能及時(shí)糾正一起扣 5 分，無記錄扣 10 分 征求意見 每月至少一次下科室征求意見，滿足臨床試驗(yàn)項(xiàng)目 的檢查與需求，要求有征求意見登記本。 未按照檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間（臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤ 30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤ 1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目≤ 4個(gè)工作日）出具報(bào)告，每份扣 ；報(bào)告格式不規(guī)范，每份扣 分； 檢驗(yàn)報(bào)告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字 （急診除外），每份扣 。所有 POCT 項(xiàng)目均應(yīng)開展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評 10 無管理小組，扣 1分；未制定管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，扣 1分；無 POCT項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評記錄，每少一項(xiàng)扣 ；未對超出允許范圍的項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正，扣 。、 實(shí)驗(yàn)室制定針對不同情況的消毒措施，并保留各種消毒記錄。未開展安全培訓(xùn)，扣 2分 實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、個(gè)人防護(hù)不符合要求或未制定應(yīng)急預(yù)案，扣 2分；警示標(biāo)識不符合要求、或無職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄，扣 分。（可倒扣分） 其它內(nèi)容 指 定 性 任務(wù) 完成率 100% 10 完成不及時(shí)的 1 次扣 5 分；執(zhí)行不力的 1 次扣 8 分；拒不執(zhí)行的 1次扣 10 分，罰款 100 元 質(zhì)控小組人員簽名： 自查日期 存在問題及原因分析： 20 整改措施： 上月或本月問題整改情況： 質(zhì)控小組人員簽名： 。 無化學(xué)危險(xiǎn)品管理制度或未落實(shí)、實(shí)驗(yàn)室廢棄物、 廢水處理流程或登記記錄，扣 2分；記錄不完善，扣 1分。 實(shí)驗(yàn)室化學(xué)危險(xiǎn)品管理、廢棄物、廢水的處置符合要求。 實(shí)驗(yàn)室根據(jù)工作人員的不同性質(zhì)，按照行業(yè)規(guī)范，進(jìn)行充分的個(gè)人防護(hù)。按要求申請檢查項(xiàng)目，做到結(jié)果準(zhǔn)確、 不得有誤，檢查者簽字正規(guī) 5 抽出院病案 3 份，聽臨床醫(yī)師意見，沒有按照醫(yī)師 申請項(xiàng)目多查或少查一項(xiàng)扣 3 分；報(bào)告不準(zhǔn)確扣 2 分；無簽字一處扣 1 分 3 室內(nèi) 質(zhì)量管理 所有檢驗(yàn)項(xiàng)目均應(yīng)有室內(nèi)質(zhì)控或比對試驗(yàn)，所有的 檢驗(yàn)項(xiàng)目和一起均應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)操作程序 10 查看室內(nèi)質(zhì)控登記本，一次記錄不完整扣 2 分，查看工 作人員操作一人次未按照檢驗(yàn)項(xiàng)目和儀器標(biāo)準(zhǔn)操作程序操作扣 5 分 4 環(huán) 境 與 設(shè)備 要在符合檢驗(yàn)的環(huán)境下，在設(shè)備的正常運(yùn)行狀態(tài)下 開展工作 5 查看設(shè)備運(yùn)行記錄本，一次記錄不完整扣 2 分；查 看設(shè)備運(yùn)行情況，不符合要求扣 2 分 19 6委托服務(wù) 臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目滿足臨床需要， 對本院臨床診療
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