【正文】 PE臨床可能性評(píng)估聯(lián)合 Ddimer可切實(shí)減少影像學(xué)檢查的需要。 ? Hamptom’s駝峰 : 肺部陰影以胸膜為基底凸面朝向肺門(mén)的園形致密陰影 ? 肺動(dòng)脈高壓征象 。 ? 經(jīng)食道 UCG能更明確顯示肺動(dòng)脈和心內(nèi)血栓，使診斷的正確性提高。 核素肺掃描 (V/Q顯像 ) ? 首選 V/Q顯像主要用于 ： 同期立位胸片 檢查結(jié)果正常， 既往無(wú)心肺疾病史 無(wú) PE病史 ? V/Q掃描結(jié)果正常 =排除 PE ? V/Q掃描結(jié)果低度可能＋臨床低度可能＝排除PE ? V/Q掃描結(jié)果高度可能＋臨床高度可能＝ PE CTVPA檢查 ? 1998年由 Loud首先提出 ? 特點(diǎn)： 靜脈注入造影劑非離子碘水溶液優(yōu)維顯１２－１５秒后主動(dòng)脈弓到膈上緣掃描， ３－４分鐘之后檢查小腿至膈肌下緣，無(wú)需再靜脈注入造影劑 。 ? 有助于 PTE嚴(yán)重程度評(píng)估和療效觀察 CTPA 敏感性、特異性高 清晰顯示栓子 CTPA與肺動(dòng)脈造影的對(duì)照研究 ? 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院對(duì) 28例可疑的 PTE患者行肺動(dòng)脈造影， 16例確診為急性 PTE． ? CTPA與肺動(dòng)脈造影比較： 靈敏度為 % 特異性為 % 診斷急性 PTE的符合率為 % 陽(yáng)性預(yù)計(jì)值為 % 陰性預(yù)計(jì)值為 % 完全型充盈缺損 鞍狀血栓 軌道征 肺動(dòng)脈造影 含金量？ ? 對(duì)亞段肺栓塞觀察者結(jié)果的不一致率達(dá)三分之一。 CTV缺點(diǎn) ? 放射劑量增大 ? 掃描時(shí)間延長(zhǎng) CTV與下肢靜脈超聲比較 ? 可同時(shí)了解盆腔和下腔靜脈的血栓形成 ? 下肢腘靜脈 DVT： 敏感性 97% 特異性 100% 陽(yáng)性預(yù)測(cè)值 100%,陰性預(yù)測(cè)值 99% CTV CTV 急性 PTE的臨床 診斷分型 – 大面積 PTE（ massive PTE） 病理生理標(biāo)準(zhǔn)： SBP＜ 90mmHg 或 較平時(shí)下降 ≥40mmHg， 持續(xù)時(shí)間＞ 15min。腘靜脈以上 (含腘靜 脈 )深靜脈血栓形成為近端深靜脈血栓形成，主要是指股靜脈、股深靜脈和髂靜脈血栓形成，腘靜脈以下深靜脈血栓形成為遠(yuǎn)端深靜脈血栓形成，指腓靜脈、腓腸肌深靜脈、脛骨后靜脈和踝靜脈血栓形成。 北京大學(xué)第一醫(yī)院 ? 233例大手術(shù)患者，于術(shù)后 3～ 10 d，深靜脈血栓形成檢出率為 47． 64％，其中 3例患者形成近端深靜脈血栓，其發(fā)生率為 1． 29％。 ? 2022年 147例患者。 10． 3)歲， 61例接受膝關(guān)節(jié)矯形手術(shù)， 56例接受髖關(guān)節(jié)矯形。接受單側(cè)肢體手術(shù)的 142例，深靜脈血栓發(fā)生率為 42． 3％，其中左側(cè)深靜脈血栓形成占 33． 3％。 ? 腹部手術(shù)后腹脹、腸麻痹或半坐位，致使髂靜脈和下腔靜脈血液回流受阻。 2． 8)cm／ s，下肢血流速度減慢了 37． 7％ 四、靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素 年齡大于 40歲、妊娠、產(chǎn)后、高脂血癥、家族性高凝狀態(tài)、充血性心力衰竭、腎病綜合征、患有靜脈曲張、曾經(jīng)出現(xiàn)過(guò)深靜脈血栓、惡性腫瘤、病態(tài)肥胖、口服避孕藥、骨盆創(chuàng)傷、脊髓損傷、嚴(yán)重感染等都是深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素 長(zhǎng)時(shí)間的大手術(shù)，尤其是開(kāi)胸、開(kāi)腹、下肢骨折、神經(jīng)外科及泌尿外科手術(shù)容易出現(xiàn)圍術(shù)期深靜脈血栓。 深靜脈血栓形成的診斷 ? 深靜脈血栓形成的臨床經(jīng)過(guò)往往比較隱匿。 ? 手術(shù)尤其肢體手術(shù)：盡量避免損傷靜脈內(nèi)膜；臥床時(shí)應(yīng)抬高患肢；術(shù)后鼓勵(lì)病人多做踝關(guān)節(jié) 、 腓腸肌和股四頭肌活動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作 ，盡早下床活動(dòng) 。 天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào) JOURNAL OF TIANJIN MEDICAL UNIVERSrrY V0L． 15． No． 2 Jun． 2OO9 圍術(shù)期肺栓塞的預(yù)防 宋振國(guó) ? 圍術(shù)期 PE的危險(xiǎn)分級(jí) 標(biāo)準(zhǔn) 1 40歲的較小手術(shù) (30 rain以?xún)?nèi) )且無(wú)其他危險(xiǎn)因素 2 (1)有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù)； (2)40～ 60歲，無(wú)危險(xiǎn)因素的非大手術(shù)； (3)4O歲，無(wú)危險(xiǎn)因素的大手術(shù) 3 (1)60歲或有危險(xiǎn)因素的非大手 (2)40—60歲之間，有危險(xiǎn)因素的大手術(shù) 4 (1)40歲，既往有 VTE病史的大手術(shù)； (2)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，髖部骨折手術(shù)，重度創(chuàng)傷，脊髓損傷，長(zhǎng)期臥床病人手術(shù)，器官移植、長(zhǎng)時(shí)間顱腦手術(shù) 實(shí)驗(yàn)組患者均為 3 4級(jí)． ? 其中術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查 D一二聚體 (D—D) mg／ dl或 B超檢查發(fā)現(xiàn)已有下肢DVT者 125例為實(shí)驗(yàn)組 I 。 I組確診 PE 1例，疑診 3例，死亡 2例； Ⅱ 組確診 PE 1例，疑診 2例，死亡 1例： Ⅲ 組確診 PE 11例，疑診 31例，死亡 14例，死亡病例中 3例確診 PE，其余病例疑診 PE I、 Ⅱ 組 PE確診率、疑診率、死亡率均明顯少于 Ⅲ 組 ? 北大第一醫(yī)院： ? 240例患者中，于術(shù)后 3～ 8 d ? 超聲檢查深靜脈血栓形成發(fā)生率 ? 在分級(jí)加壓彈性長(zhǎng)襪加問(wèn)歇充氣壓力泵全程組為 15％。 ?適用于 DVT中危的普通外科病人和內(nèi)科病人，可降低 50%70%VTE危險(xiǎn)，但對(duì) DVT高?；颊呷珞y部骨折及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、恥骨上前列腺及膀胱切除術(shù)及嚴(yán)重創(chuàng)傷患者不是非常有效。 推薦預(yù)防措施 內(nèi)科病人 推薦預(yù)防措施 內(nèi)科 ICU（包括腫瘤、臥床、心衰、嚴(yán)重肺部疾?。? LDUH q12h or q8h,or LMWH ES or SCD(有抗凝禁忌征時(shí) ) 急性心梗 LDUH 5000IU q12h or q8h皮下注射，或治療量肝素皮下給藥或靜脈注射 出血性卒中 SCD 急性脊髓損傷 LMWH；或 ES、 SCD聯(lián)合LMWH或 LDUH 推薦預(yù)防措施 外科病人 推薦預(yù)防措施 創(chuàng)傷 LMWH， ES，和 /或 SCD（創(chuàng)傷早期有 LDUH使用禁忌征時(shí)） 神經(jīng)外科 SCD聯(lián)合或不聯(lián)合使用 ES；術(shù)后可使用 LDUH或 LMWH配合機(jī)械預(yù)防方法 普通外科高危病人 （無(wú)重大外科手術(shù)、年齡 60歲或有其它危險(xiǎn)因素；大型外科手術(shù)，年齡 40歲或有其它危險(xiǎn)因素） LDUH， LMWH， or SCD。 ? SK： 250000IU， 靜注 30min， 100000IU/h持續(xù) 靜滴 24h。 為避免再栓塞 ，溶栓后應(yīng)繼以序貫抗凝治療 。 老年急性 PTE溶栓治療 ? 基本原則相同 ? 但出血并發(fā)癥高，尤其年齡 70歲、合并高血壓、腦梗死 特殊情況下的溶栓治療 肺栓塞二次溶栓問(wèn)題 ? 首次溶栓后 （ 通常在第二天 ） 如原正常肺組織新出現(xiàn)較大面積 PTE， 或溶栓效果不滿意 ， PTE發(fā)病時(shí)間較短 、 無(wú)出血并發(fā)癥時(shí) ， 可行二次溶栓 。 ? rtPA使約 81%患者恢復(fù)血液循環(huán)，病情穩(wěn)定． ? 其他療法，僅 43%的患者有較好效果 DVT溶栓治療 ? PTE的溶栓治療多能兼顧到 DVT的治療 ? 大范圍腘靜脈或股靜脈 DVT溶栓可減少致命性 PTE發(fā)生、 DVT加重和復(fù)發(fā)以及 PTS的發(fā)生 ? 發(fā)?。诽靸?nèi)和非閉合性血栓溶栓效果好 DVT溶栓治療 ? 周?chē)o脈給藥法 ? 局部導(dǎo)管直接溶栓法：療效更好 473例（ UK） DVT顯效（ 50%血栓溶解）率占 83%，血栓完全溶解者達(dá) 31%，1年靜脈基本通暢者達(dá) 60%。 手術(shù)死亡率高。 (2) 閉合性胸 外傷 , 左胸 3～ 4 肋肋骨骨折 , 胸腔積液 (少量 ) 。 3 d 后在全麻下 行右股骨髁間粉碎性骨折切開(kāi)復(fù)位 、 內(nèi)固定術(shù)。 常規(guī)靜脈誘導(dǎo) , 氣管插管順利 , 機(jī)控呼吸 , 靜 吸復(fù)合維持麻醉平穩(wěn) , SpO 2 維持在 99%～ 100% 內(nèi)固定完成 松止血帶后 , 當(dāng)即出現(xiàn) SpO 2 急速下降至 86%～ 87% , 血壓由 116/76mm Hg降至 90/60 mm Hg, 心率升 至 130 次 /m in。 床旁心臟超聲 : 右心室大 , 肺動(dòng)脈壓高 。應(yīng)用簡(jiǎn)易呼吸器手控呼吸下送麻醉恢復(fù)室后 , 純氧機(jī)控呼吸 , SpO 2 降至 50%～ 60% , 立即給予組織纖溶酶原激活物 ( t2PA) 100 mg, 。術(shù)后 12 h 脫機(jī)吸氧下 SpO 2 94%～ 95% , 患者肢體活動(dòng)自如 , 不能耐受氣管插管 , 隨即拔除氣管導(dǎo)管 , 給予鼻導(dǎo)管吸氧。營(yíng)養(yǎng)中等 ,皮膚黏膜無(wú)黃染 ,淺表淋巴結(jié)不腫大。腸鳴音正常 ,雙腎區(qū)無(wú)叩痛。下唇可見(jiàn)約 裂口 ,貫通口腔 ,牙齒 321 123缺失。 輔助檢查 :RBC 1012/L,W BC 109/L,Hb 70g/L。入院診斷 :①創(chuàng)傷失血性休克 。⑥雙側(cè)髕骨粉碎性骨折。 。在 L2～ 3椎間隙行硬膜外穿刺 ,經(jīng)過(guò)順利 ,注入 %利多卡因和 %布比卡因合劑 5ml ,向頭端置管 4cm ,平臥后又注入上述合劑 10ml ,10 分鐘后麻醉阻滯平面上界達(dá) T10～ 11時(shí)開(kāi)始手術(shù)。考慮有并發(fā)肺栓塞的 可能 ,除維持循環(huán)及呼吸功能外 ,給予地塞米松、 氨茶堿、東莨菪堿、 6542 等。 病 例 4 患兒，女 , 5 歲 , 18kg。麻醉維持采用吸入 %安氟醚及 50 %氧化亞氮 ,需要時(shí)追加維庫(kù)溴銨每次 1mg。立即停止手術(shù) ,進(jìn)行心肺腦復(fù)蘇 ,并著手體外循環(huán)準(zhǔn)備。 15 分鐘后開(kāi)胸行胸內(nèi)心臟按壓 ,并心腔內(nèi)注射腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素 各 1mg ,心跳恢復(fù)。 病 例 5 男性 ,56 歲 ,體重 75kg ,ASA Ⅱ 級(jí) ,因 右脛骨骨折 入院。于 L2～ 3穿刺 ,頭向置管 3cm。 經(jīng)胸外心臟按壓 ,靜注腎上腺素共 3mg ,患 者心率恢復(fù)至 68/ min。 超聲心動(dòng)圖 (UCG) 示右心室明顯增大 ,肺動(dòng)脈壓 50mmHg ,中心靜脈壓 25cmH2O。次日患者生命體征平穩(wěn) ,未發(fā)生并發(fā)癥 ,后痊愈出院。 在插管過(guò)程中一度出現(xiàn)心跳驟停 ,經(jīng)心臟按壓10 余次 ,并給予腎上腺素、利多卡因后心跳恢復(fù)。 病 例 7 男 , 39歲。 檢查股骨骨折端局部有陳舊性積血約500ml。切開(kāi)右心室發(fā)現(xiàn)右室腔內(nèi)充滿血塊。阻滯平面 T4L1，大腿后側(cè)皮膚消毒時(shí) , 將患肢抬高約 80度 , 此時(shí)病人自述頭暈憋氣隨即意識(shí)喪失。尸解證實(shí)肺動(dòng)脈及右心室均有典型的混合型血塊。入室后連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、 ECG 和SpO 2 均在正常范圍內(nèi)。 30m in 后手術(shù)開(kāi)始 , 患者有輕微痛感 , 靜脈注入氟芬合劑半量后患者入睡。 急行胸外心臟按壓 ,經(jīng)口氣管插管輔助呼吸 , 靜脈間斷注射腎上腺素 1mg, 共 3 次 ,同時(shí)頭部冰帽降溫 , 急查血?dú)夥治?: pH 7. 30, PaCO 2 68mmHg, PO 2 65mmHg, HCO 3 22. 5mmo l, BEecf 1mmo l/L , SO 290%。右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺測(cè) CV P 34cmH2O。次日意識(shí)清楚 , 復(fù)查血?dú)夥治稣?, 生命體征平穩(wěn) , ECG 示 T 波改變