【正文】 次日意識(shí)清楚 , 復(fù)查血?dú)夥治稣?, 生命體征平穩(wěn) , ECG 示 T 波改變。 急行胸外心臟按壓 ,經(jīng)口氣管插管輔助呼吸 , 靜脈間斷注射腎上腺素 1mg, 共 3 次 ,同時(shí)頭部冰帽降溫 , 急查血?dú)夥治?: pH 7. 30, PaCO 2 68mmHg, PO 2 65mmHg, HCO 3 22. 5mmo l, BEecf 1mmo l/L , SO 290%。入室后連續(xù)監(jiān)測血壓、心率、 ECG 和SpO 2 均在正常范圍內(nèi)。阻滯平面 T4L1，大腿后側(cè)皮膚消毒時(shí) , 將患肢抬高約 80度 , 此時(shí)病人自述頭暈憋氣隨即意識(shí)喪失。 檢查股骨骨折端局部有陳舊性積血約500ml。 在插管過程中一度出現(xiàn)心跳驟停 ,經(jīng)心臟按壓10 余次 ,并給予腎上腺素、利多卡因后心跳恢復(fù)。 超聲心動(dòng)圖 (UCG) 示右心室明顯增大 ,肺動(dòng)脈壓 50mmHg ,中心靜脈壓 25cmH2O。于 L2～ 3穿刺 ,頭向置管 3cm。 15 分鐘后開胸行胸內(nèi)心臟按壓 ,并心腔內(nèi)注射腎上腺素、異丙腎上腺素、去甲腎上腺素 各 1mg ,心跳恢復(fù)。麻醉維持采用吸入 %安氟醚及 50 %氧化亞氮 ,需要時(shí)追加維庫溴銨每次 1mg?？紤]有并發(fā)肺栓塞的 可能 ,除維持循環(huán)及呼吸功能外 ,給予地塞米松、 氨茶堿、東莨菪堿、 6542 等。 。入院診斷 :①創(chuàng)傷失血性休克 。下唇可見約 裂口 ,貫通口腔 ,牙齒 321 123缺失。營養(yǎng)中等 ,皮膚黏膜無黃染 ,淺表淋巴結(jié)不腫大。應(yīng)用簡易呼吸器手控呼吸下送麻醉恢復(fù)室后 , 純氧機(jī)控呼吸 , SpO 2 降至 50%～ 60% , 立即給予組織纖溶酶原激活物 ( t2PA) 100 mg, 。 常規(guī)靜脈誘導(dǎo) , 氣管插管順利 , 機(jī)控呼吸 , 靜 吸復(fù)合維持麻醉平穩(wěn) , SpO 2 維持在 99%～ 100% 內(nèi)固定完成 松止血帶后 , 當(dāng)即出現(xiàn) SpO 2 急速下降至 86%～ 87% , 血壓由 116/76mm Hg降至 90/60 mm Hg, 心率升 至 130 次 /m in。 (2) 閉合性胸 外傷 , 左胸 3～ 4 肋肋骨骨折 , 胸腔積液 (少量 ) 。 ? rtPA使約 81%患者恢復(fù)血液循環(huán)，病情穩(wěn)定． ? 其他療法，僅 43%的患者有較好效果 DVT溶栓治療 ? PTE的溶栓治療多能兼顧到 DVT的治療 ? 大范圍腘靜脈或股靜脈 DVT溶栓可減少致命性 PTE發(fā)生、 DVT加重和復(fù)發(fā)以及 PTS的發(fā)生 ? 發(fā)?。诽靸?nèi)和非閉合性血栓溶栓效果好 DVT溶栓治療 ? 周圍靜脈給藥法 ? 局部導(dǎo)管直接溶栓法：療效更好 473例（ UK） DVT顯效（ 50%血栓溶解）率占 83%，血栓完全溶解者達(dá) 31%，1年靜脈基本通暢者達(dá) 60%。 為避免再栓塞 ，溶栓后應(yīng)繼以序貫抗凝治療 。 推薦預(yù)防措施 內(nèi)科病人 推薦預(yù)防措施 內(nèi)科 ICU（包括腫瘤、臥床、心衰、嚴(yán)重肺部疾?。? LDUH q12h or q8h,or LMWH ES or SCD(有抗凝禁忌征時(shí) ) 急性心梗 LDUH 5000IU q12h or q8h皮下注射，或治療量肝素皮下給藥或靜脈注射 出血性卒中 SCD 急性脊髓損傷 LMWH；或 ES、 SCD聯(lián)合LMWH或 LDUH 推薦預(yù)防措施 外科病人 推薦預(yù)防措施 創(chuàng)傷 LMWH， ES，和 /或 SCD（創(chuàng)傷早期有 LDUH使用禁忌征時(shí)） 神經(jīng)外科 SCD聯(lián)合或不聯(lián)合使用 ES；術(shù)后可使用 LDUH或 LMWH配合機(jī)械預(yù)防方法 普通外科高危病人 （無重大外科手術(shù)、年齡 60歲或有其它危險(xiǎn)因素；大型外科手術(shù)，年齡 40歲或有其它危險(xiǎn)因素） LDUH， LMWH， or SCD。 I組確診 PE 1例，疑診 3例，死亡 2例； Ⅱ 組確診 PE 1例，疑診 2例，死亡 1例： Ⅲ 組確診 PE 11例，疑診 31例，死亡 14例，死亡病例中 3例確診 PE，其余病例疑診 PE I、 Ⅱ 組 PE確診率、疑診率、死亡率均明顯少于 Ⅲ 組 ? 北大第一醫(yī)院： ? 240例患者中，于術(shù)后 3～ 8 d ? 超聲檢查深靜脈血栓形成發(fā)生率 ? 在分級(jí)加壓彈性長襪加問歇充氣壓力泵全程組為 15％。 ? 手術(shù)尤其肢體手術(shù)：盡量避免損傷靜脈內(nèi)膜；臥床時(shí)應(yīng)抬高患肢；術(shù)后鼓勵(lì)病人多做踝關(guān)節(jié) 、 腓腸肌和股四頭肌活動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；多做深呼吸及咳嗽動(dòng)作 ，盡早下床活動(dòng) 。 2． 8)cm／ s，下肢血流速度減慢了 37． 7％ 四、靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素 年齡大于 40歲、妊娠、產(chǎn)后、高脂血癥、家族性高凝狀態(tài)、充血性心力衰竭、腎病綜合征、患有靜脈曲張、曾經(jīng)出現(xiàn)過深靜脈血栓、惡性腫瘤、病態(tài)肥胖、口服避孕藥、骨盆創(chuàng)傷、脊髓損傷、嚴(yán)重感染等都是深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素 長時(shí)間的大手術(shù)，尤其是開胸、開腹、下肢骨折、神經(jīng)外科及泌尿外科手術(shù)容易出現(xiàn)圍術(shù)期深靜脈血栓。接受單側(cè)肢體手術(shù)的 142例，深靜脈血栓發(fā)生率為 42． 3％，其中左側(cè)深靜脈血栓形成占 33． 3％。 ? 2022年 147例患者。腘靜脈以上 (含腘靜 脈 )深靜脈血栓形成為近端深靜脈血栓形成，主要是指股靜脈、股深靜脈和髂靜脈血栓形成，腘靜脈以下深靜脈血栓形成為遠(yuǎn)端深靜脈血栓形成，指腓靜脈、腓腸肌深靜脈、脛骨后靜脈和踝靜脈血栓形成。 ? 有助于 PTE嚴(yán)重程度評(píng)估和療效觀察 CTPA 敏感性、特異性高 清晰顯示栓子 CTPA與肺動(dòng)脈造影的對(duì)照研究 ? 山東大學(xué)齊魯醫(yī)院對(duì) 28例可疑的 PTE患者行肺動(dòng)脈造影， 16例確診為急性 PTE． ? CTPA與肺動(dòng)脈造影比較： 靈敏度為 % 特異性為 % 診斷急性 PTE的符合率為 % 陽性預(yù)計(jì)值為 % 陰性預(yù)計(jì)值為 % 完全型充盈缺損 鞍狀血栓 軌道征 肺動(dòng)脈造影 含金量？ ? 對(duì)亞段肺栓塞觀察者結(jié)果的不一致率達(dá)三分之一。 ? 經(jīng)食道 UCG能更明確顯示肺動(dòng)脈和心內(nèi)血栓，使診斷的正確性提高。 ? PE臨床可能性評(píng)估聯(lián)合 Ddimer可切實(shí)減少影像學(xué)檢查的需要。學(xué)術(shù)交流的必要性?。?！ 圍術(shù)期肺梗塞 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科 于建設(shè) 第一部分 . 肺梗塞的基本概況 名詞與定義 ? 肺栓塞 （ pulmonary embolism， PE） ? 肺血栓栓塞癥 : 占 PE的 90% （ pumonary thromboembolism， PTE） ? 肺梗死 （ pulmonary infarction， PI） ? 深靜脈血栓形成 （ deep venous thrombosis， DVT） ? 靜脈血栓栓塞癥： DVT+PTE （ venous thromboembolism， VTE） thrombosis） 肺栓塞數(shù) 63萬 /年 存活 1小時(shí) （ 89%） 死于 1小時(shí)內(nèi) （ 11%） 未診斷 40萬（ 71%） 診斷并治療 （ 29%） 存活 28萬（ 70%） 死亡 12萬（ 30%） 存活 15萬 （ 92%） 死亡 （ 8%） (Dalen et al Pro cardiovas dis 17(4):259, 1975) 流行病學(xué) ? PTEDVT是臨床常見病 美國： PTE年新發(fā)例數(shù) 65萬 英國： PTE年發(fā)病約 法國： PTE年發(fā)病超過 10萬 意大利： PTE年發(fā)病不少于 6萬 西方國家，總?cè)巳褐?DVT和 PTE的年發(fā)病率分別為 ‰和 ‰ 流行病學(xué) ? 在我國 安貞醫(yī)院： 3 － 5例 /年 4060例 /年 協(xié)和醫(yī)院：６－８例／年 9０例／年 朝陽醫(yī)院：３－８例／年 ２１５例／年 香港： ／萬， 肺栓塞的發(fā)病機(jī)理 1856年 Virchow 首次提出血栓形成三要素： ? 血流淤滯 :(使激活的凝血因子不易被循環(huán)中抗凝物質(zhì)抑制，有利于纖維蛋白形成 ) ? 血液高凝狀態(tài) :(各種抗凝因子如抗凝血酶 Ⅲ 、蛋白 C、 S、纖溶酶原缺乏，纖維蛋白原、血小板、凝血因子 Ⅴ 、 Ⅶ 增高 ) ? 靜脈血管壁 (內(nèi)皮細(xì)胞 )損傷 (可釋放趨化物質(zhì)如補(bǔ)體、血漿酶原激活劑促使凝血反應(yīng) ) PTEDVT原發(fā)性危險(xiǎn)因素 ? 抗凝血酶 III、 Ⅻ 因子、蛋白 S、蛋白 C缺乏 ? 先天性異常纖維蛋白原血癥 ? 血栓調(diào)節(jié)因子（ thrombomodulin）異常 ? 高同型半胱氨酸血癥 （ hyperhomocysteinemia） ? 抗心脂抗體綜合征（ anticardiolipin antibody ） ? 纖溶酶原激活物抑制因子過量 ? 凝血酶原 20210A基因變異 ? Ⅴ 因子 Leiden突變（活性蛋白 C抵抗） ? 纖溶酶原缺乏 /纖溶酶原不良血癥 易栓癥定義 ? 年輕患者沒有明顯獲得性危險(xiǎn)因素（如肥胖、妊娠、手術(shù)等）而發(fā)生血栓 ? 有反復(fù)發(fā)作的血栓形成伴陽性血栓栓塞性疾病家族史 危險(xiǎn)因素 獲得性 骨折手術(shù)、 創(chuàng)傷、 制動(dòng)、 腫瘤 外傷肥胖 偏癱 妊娠和口服避孕藥 高齡 (40歲 ) DVT 加強(qiáng)識(shí)別和預(yù)防 DVTPTE意識(shí) ?可能致栓機(jī)制： 疾病 的增加如癌癥、心肌梗死、致殘性腦血管疾病等發(fā)生率增高 體力活動(dòng) 減少 肌張力 減低 血管內(nèi)皮功能 減弱等 年齡是 VTE獨(dú)立而重要的危險(xiǎn)因素 病理與病理生理 ? PTE的血栓來源 – 下腔靜脈徑路：最多見 – 上腔靜脈徑路：有增多 – 右心腔 PTE的病理基礎(chǔ) 病理與病理生理 ?對(duì)循環(huán)功能的影響 ◆ 機(jī)械阻塞因素 ◆ 神經(jīng)體液因素 —— 關(guān)于肺動(dòng)脈高壓的形成 病理與病理生理 右心后負(fù)荷 ,右心衰竭 ,心輸出量 ,血壓 ,休克 室間隔左移，左心功能受抑制 冠脈供血?jiǎng)恿W(xué)狀態(tài)改變 心肌供氧及氧代謝狀態(tài)改變 病理與病理生理 ?對(duì)肺及呼吸功能的影響 – V/Q比例失調(diào)，肺泡死腔增加 ,肺內(nèi)右向左分流 – 支氣管痙攣 – 氧合功能障礙 – 肺表面活性物質(zhì)減少 ,肺不張 – 出血性肺不張 ,胸腔積液 ,通氣過度或通氣不足 – 肺梗死 第二部分 .圍術(shù)期肺梗塞的診斷 診斷特點(diǎn) ：。 正常 Ddimer 定性紅細(xì)胞凝集實(shí)驗(yàn) ELISA 乳膠實(shí)驗(yàn) ELISA 乳膠實(shí)驗(yàn) 臨床低度可能性 臨床中度可能性 能可靠地排除 PE的診斷，且無需影像學(xué)檢查 PTE胸部平片 － 異常率約占 84%。 ? 可在心肺復(fù)蘇過程中使用 核素肺掃描 (V/Q顯像 ) ? PIOPED研究顯示 V/Q顯像僅能在少數(shù)患者中確診或排除 PE。 ? 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，其敏感性和陽性預(yù)計(jì)值僅為 87％－ 88％