【正文】 肝素（ low dose unfractionated heparin LDUH） ? 調(diào)節(jié)劑量肝素 (adjusteddose heparin ADH） ? 低分子肝素 (low molecular weight heparins LMWH) ? 華法令 ? 右旋糖酐 小劑量肝素（ LDUH） ?5000IU， q8h或 q12h，手術(shù)病人術(shù)前 2小時開始給藥，用至病人能下床活動。 對極高危的病人效果好 ， 而出血危險性不增加； ?需要監(jiān)測 ， 使用不便 低分子肝素 (LMWH) 有更強(qiáng)的抗 Xa活性，抗凝效果稍弱但抗血栓作用較強(qiáng) ? 半衰期長，生物利用度高，使用方便，深部皮下注射，無須實驗室監(jiān)測，出血副作用小 ? 在普通外科手術(shù)及患者群體中的預(yù)防效果優(yōu)于普通肝素，在高危人群中作為預(yù)防用藥很有前景，如髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、脊髓損傷、缺血性卒中及多處創(chuàng)傷的患者。 ? 具體溶栓方法 – 溶栓藥物及用法 ? UK： 4400IU/kg靜注 10min， 2200IU/kg/h持續(xù) 靜滴 12h； 或 20220IU/kg靜滴 2h。 – 溶栓結(jié)束后的監(jiān)測： 出血， APTT，再通情況 溶栓治療有效的主要指標(biāo) ? 癥狀減輕 ， 特別是呼吸困難好轉(zhuǎn) ? 呼吸頻率和心率減慢 ， 血壓升高 ， 脈壓增寬 ? 動脈血氣分析 ， PaO2 上升 ? 超聲心動圖和 /或心電圖顯示右心室擴(kuò)張的表現(xiàn)減輕 ， 肺動脈壓下降 ? 核素肺灌注顯像 ， 螺旋 CT肺動脈造影和下肢深靜脈等檢查原血栓明顯溶解 。 過敏反應(yīng)可見于用 SK者 。 咯血患者的溶栓治療 ? 多數(shù) PTE咯血患者無需溶栓治療，抗凝即可 ? 具備以下條件可考慮溶栓治療： 大面積 PTE 伴血流動力學(xué)改變 原有心肺疾病的 次大面積 PTE 伴右心功能不全者 無其他溶栓禁忌癥 或潛在出血性疾病者 右心血栓的溶栓治療 ? 右心血栓發(fā)生率達(dá)３％－２３％ ? 溶栓治療可使病死率由 %下降到 % ? 多變量分析表明， 溶栓療法 優(yōu)于抗凝療法 心臟停博患者的溶栓治療 ? 在心肺復(fù)蘇過程中立即靜脈注射 50mg負(fù)荷劑量 rtPA。 抗凝治療 ? 口服抗凝藥物的標(biāo)準(zhǔn)療程 ： 對存在暫時危險因素的患者使用 4－ 6周 特發(fā)性 PE首次發(fā)作使用 3個月，其它情況至少 6個月 特殊情況下的抗凝治療 ? 腫瘤： 與其它患者比較 VTE復(fù)發(fā)率高 3倍，抗凝治療出血危險性高 6倍 抗凝療程？ ? 充分抗凝治療仍復(fù)發(fā)的腫瘤患者，可考慮： INR（ 病人 PT/正常對照 PT） 值在 － LMWH （療效尚不確定 ） 急性 PTE的 治療 ?肺動脈血栓切除術(shù) — 適應(yīng)證及標(biāo)準(zhǔn)。體重 70 kg, 主因胸腹及右下肢外傷 18 h， 入院后診斷 : (1) 閉合性腹外傷 , 脾破裂 。 1 周 后患者生命體征正常 , 轉(zhuǎn)骨傷科治療。入室后 BP 150/90mm Hg, HR 98 次 /m in, SpO 2 96%。急查動脈血氣 : pH 7. 29, PaO 2 62mm Hg, PaCO 2 66 mm Hg。 靜脈注射地塞米松 20mg, 甲基強(qiáng)的松龍80mg, 立邁青 5 000U 皮下注射 , 繼續(xù)機(jī)控呼吸 , 1 h 后 SpO 290%～ 91%。 5h 后患者意識清醒 , 呼之睜眼。查體 :℃ ,R 22 次 /分 ,P 100 次 /分 ,BP 97/53mmHg。腹平軟 ,無壓痛 ,肝脾未捫及 ,移動濁音 ()。右外耳道見少量流血 ,未見流液。雙大腿中、下段交界處均可見長約 2cm 的皮膚裂口 ,血凝塊附著 ,無活動性出血 ,有反?；顒?。心電圖無異常。⑤左股骨中段骨折 。臨床考慮脂肪栓塞為其死因并作尸檢。入手術(shù)室時 ,血壓 130/ 80mmHg ,竇性心律 ,心率 90 次 / 分 ,SpO298 %。 術(shù)后 2 小時查血氣： , PaCO2 29mmHg , PaO2 84mmHg , SaO2 96 % , BE8mmol/ L ,P(Aa) O2 (肺泡 2動 脈氧分壓差 ) 36mmHg。 經(jīng)螺旋 CT 證實 , 75 %肺血管發(fā)生栓塞 ,在準(zhǔn) 備治療時病人突然心跳呼吸停止 ,經(jīng)搶救無 效死亡。靜注 %硫噴妥鈉 250mg、維庫溴銨 3mg 誘導(dǎo) ,行氣管插管。考慮為瘤栓脫落 ,導(dǎo)致 肺動脈栓塞。min 1 、 5 %碳酸氫鈉 60ml 、地塞 米松 15mg 和甘露醇 250ml ,同時以冰袋頭部降 溫 ,但心臟始終未復(fù)跳。 術(shù)后病理示神經(jīng)外胚層惡性小細(xì)胞腫瘤 ,下腔靜脈和肺動脈內(nèi)確為惡性小細(xì)胞腫瘤的瘤栓。入室后血壓 160/ 90mmHg ,心率 120/ min ,SpO2 96 %?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)紺、 意識消失 ,遂緊急行氣管插管機(jī)械通氣 ,此時患者心電圖無波形、聽診心音消失。 ECG出現(xiàn) SⅠ QⅢ TⅢ 波形 。鑒于患者當(dāng)時情況 ,暫停手術(shù) ,給予 緊急溶栓 ,2h 后SpO2 升至 98 %,血氣指標(biāo)逐漸恢復(fù)正常 ,血壓 100/ 58mmHg ,心率 100/ min。手術(shù)進(jìn)行約 90min 時 ,用灌洗液約 8 000ml ,靜脈輸液 (5 %葡萄糖 ) 1 000ml ,患者突然訴惡心、憋悶 ,繼之出現(xiàn)發(fā)紺 ,意識消失 ,SpO2 迅速從 100 %降至 60 %,遂予面罩加壓給氧 ,氣管插管控制呼吸 ,氣道壓在 40～ 60cmH2O。患者 20天后各項指標(biāo)恢復(fù)正常 ,順利出院。取間隙行硬膜外腔穿刺置管 ,分 3次注入 %丁卡因共 19ml, 輔用哌替啶50mg, 麻醉效果好手術(shù)順利。發(fā)現(xiàn)心臟飽滿 , 心肌顏色紫暗 , 無波動 , 心內(nèi)注射三聯(lián)液 , 回抽無血擠壓無效歷 1時停止搶救。麻醉 BP150/90mmHg，P 108次 /min， L12間隙穿刺置管 , 分次注入%利多卡因 14ml。經(jīng)反復(fù)用藥、除顫等處理均無效 , 搶救歷時 死亡。術(shù)前血常規(guī)、凝血機(jī)制、血生化、胸透及 ECG 均正常 , 麻醉前30m in 肌肉注射苯巴比妥鈉 0. 1g, 阿托品 0. 5mg。測麻醉平面達(dá) T10。幾分鐘后 ECG波形消失 , 捫頸動脈無搏動 , 血壓測不出。急查 D 二聚體含量 ≥2022Lg/L 。復(fù)蘇 1h后 , 血壓及自主呼吸平穩(wěn) , 帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入 ICU 治療。 。胸片示 : 右側(cè)肺紋理減少。結(jié)合病史和體征 , 初步診斷為急性肺栓塞。復(fù)蘇 6h 后 , ECG 顯示恢復(fù)竇性心律 , 心率 150 次 246。 手術(shù)進(jìn)行 30m in 后 , 測血壓 80/50mmHg, 心率 55 次 /m in, 靜脈予麻黃堿 10mg, 血壓不升反而繼續(xù)下降 , SpO 2 亦下降。 于左上肢建立靜脈通道常規(guī)補(bǔ)液 , 左側(cè)臥位下選 L 2～ 3間隙行硬膜外腔穿刺并置管 ,過程順利。 病 例 9 患者男性 , 24 歲 , 60kg。 BP測不出 ECG示心室性節(jié)律 , 此時距硬膜外注藥已 25min，立即氣管插管人工呼吸胸外心臟擠壓 , 靜注阿托品三聯(lián)液等。 病 例 8 男 , 62歲。清理骨折端時 , 病人突然咳嗽 , 并訴腳悶難以忍受 (此時距硬膜外注藥 65min, 靜注哌替啶已 40min), 隨即面色蒼白 , 呼吸淺弱 , 心率 50次 /min, 血壓測不到 , 之后病人意識喪失。車禍致 右股骨下端骨折 后 , 在硬膜外麻醉下行骨折內(nèi)固定術(shù)。給予多巴胺維持血壓在 120～ 140/ 65～ 70mmHg ,SpO2 至 98 %,肺部聽診呼吸音粗 ,氣管導(dǎo)管內(nèi)涌出無色泡沫樣痰。 病 例 6 女性 ,56 歲 ,76kg ,ASA Ⅰ 級 ,在硬膜外麻醉下行宮腔鏡宮頸贅生物電切術(shù)。胸片示右心明顯增大。迅速給予地塞米松、呋塞米 (速尿 ) 、碳酸氫鈉 , 同時冰帽降溫 , 持續(xù)泵入多巴胺 , 血壓升至 200/100mmHg ,并維持在 100/ 60mmHg ,SpO2 90 %,心率120/ min ,雙側(cè)瞳孔直徑 3mm。硬膜外分次注入利多卡因和丁卡因復(fù)合液 ( %利多卡因 + %丁卡因 ) 共 15ml。入院時血糖 ,經(jīng)胰島素治療 1 周后血糖降至 ,余各項檢查正常。心搏停止 40 分鐘心肺轉(zhuǎn)流 (CPB) 開始 ,行肺動脈切開取瘤栓 ,同時取出下腔靜脈內(nèi)剩余瘤栓。 胸外心臟按壓 ,并分次靜注、氣管內(nèi)滴注腎上 腺素共 5mg ,靜注酚妥拉明 5mg、多巴胺 5μg 術(shù)中完整切除腫瘤后 ,探查下腔靜脈內(nèi)瘤栓 ,準(zhǔn)備切開取栓 。經(jīng)檢查證實左腎上方有一直徑 12cm 的不均質(zhì)占位 ,下腔靜脈內(nèi)有一 瘤栓 ,擬全麻下行腫瘤及瘤栓切除術(shù)。 經(jīng)上述處理后 ,病人神志清醒 ,偶有躁動 ,血壓維 持 110/ 70mmHg ,心率在 120～ 130次 / 分 ,呼吸 仍急促 30 次 / 分 ,面罩吸氧 (流量 5L/ min) 時 , SpO2 在 90 %～ 93 %。術(shù)中生命體征平穩(wěn) , 面罩吸氧 (3L/ min) 下 SpO2 為 98 %～ 99 %。 病 例 3 患者 ,男 ,72 歲 ,80kg ,因右側(cè)股骨頸骨折入院。 治療經(jīng)過 :入院后進(jìn)行抗休克、傷部清創(chuàng)、 雙下肢外固定制動 、預(yù)防感染等治療 ,患者一般情況逐漸好轉(zhuǎn)后 ,擬分期進(jìn)行修復(fù)重建手術(shù)。 ②顱底骨折 ? ③下頜骨粉碎性骨折 。 X線檢查 :右股骨頸、骨干中段粉碎性骨折 ,左股骨干中段骨折、雙側(cè)髕骨粉碎性骨折。下頜緣可見約 裂口 ,有骨擦音。 外科情況 :神清 ,不愿回答提問。氣管居中 ,胸廓對稱 ,輕擠壓痛 ,雙肺呼吸音清晰 ,未聞及干濕羅音?；颊哂趦芍芎笕鲈骸?皮下注射立邁青 5 000 U 12 h 一次 , 監(jiān)測血氣及電解質(zhì) , 調(diào)整呼吸機(jī)指標(biāo) , 適度給予抗酸、消炎、補(bǔ)充電解質(zhì)、脫水利尿等治療 , SpO 2 維持在 88%～ 90% 之間。 ECG出現(xiàn) I導(dǎo)聯(lián) S 波、 III導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn) Q 波 。立即改為手控呼吸 , 吸入 純氧 , 檢查麻醉機(jī)工作正常 , 心肺聽診 無異常。 。 (3)右 股骨髁間粉碎性骨折。 ?介入治療： 經(jīng)肺動脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 主要適用于溶栓治療禁忌證者 下腔靜脈濾器 (IVC) ? IVC預(yù)防 PE,現(xiàn)在觀點沒有早先積極 . ? 隨機(jī)試驗顯示； IVC沒有降低短期和長期死亡率 PE復(fù)發(fā)率無降低 ,DVT更常見 2年時 IVC組 DVT復(fù)發(fā)率較高 ? 如必要可放置臨時 IVC ? 調(diào)節(jié)劑量肝素 (ADH) ?術(shù)前 2小時 3500IU皮下注射 ，