重點病種急診服務流程-預覽頁
【正文】 患方不同意的急性心梗急診救治流程清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或者插管氣道阻塞緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚 呼吸異常無上述情況或經處理解除危及生命的情況后呼之無反應，無脈搏穩(wěn)定后心肺復蘇快速評估（10分鐘）迅速完成12導聯的心電圖簡捷而有目的詢問病史和體格檢查審核完整的溶栓清單（參見《急救流程》一書）、核查禁忌證檢查心肌標志物水平、電解質和凝血功能必要時床邊X線檢查停止活動，絕對臥床休息，拒探視大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林160～325mg嚼服（舌下含化），無效5～20181。連續(xù)心肌標志物檢測216。頑固性缺血性胸痛216。左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）胸痛發(fā)作時間≤12小時輔助治療**（根據禁忌癥調整）硝酸甘油β受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗劑 10分鐘內回顧初次的12導聯心電圖8ST段和T波正?；蜃兓療o意義6ST段壓低或T波倒置ST段抬高或新出現（或可能新）的LBBB*中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）輔助治療**（根據禁忌癥調節(jié)）β受體阻滯劑（禁忌時改用鈣離子拮抗劑如地爾硫卓15～20mg緩慢靜脈推注）氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管緊張素酶抑制劑（ACEI）他汀類不能延遲心肌再灌注治療輔助治療**（根據禁忌癥調整）硝酸甘油β受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPⅡb/Ⅲa拮抗劑血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）他汀類90分鐘內LBBB：左房室束支傳導阻滯輔助治療藥物：lβ受體阻滯劑：普奈洛爾10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg緩慢靜脈注射；～25mg Tidl氯吡格雷：首劑300mg，此后75mg/d，連續(xù)8天l普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kgg/kg靜脈推注，（kg以及代謝功能紊亂從而為基礎疾病和誘發(fā)因素的治療爭取時間和創(chuàng)造條件 ，但具體措施應結合患者的實際情況而定。 (二)一旦建立人工氣道應用機械通氣時則考慮通過置入四腔漂浮導管，而同時測定并計算肺動脈壓 (PAP)、肺動脈毛細血管楔壓(PCWP)、肺循環(huán)阻力 、PV0cvo Os／Qt及熱稀法測定心輸出量(CO)等血流動力學的監(jiān)測。 目前應用鼻氣管插管病人雖然可以從口進水，但科學應用機械通氣時往往應用鎮(zhèn)靜荊或冬眠藥、肌松劑等，一時可造成急性胃擴張，這也是經常臨床所見的腹部膨隆，鼻飼導管不僅減輕胃擴張，還可監(jiān)測有無消化道出血的傾向。 二、救治措施 及時進行救治是改善預后的重要關鍵，處理的重點是保持呼吸道通暢，改善肺泡通氣 ，以糾正缺氧(PaO2維持8．0KPa以上) 和酸堿平衡失調。但有三個基本概念須明確：（1) 氧療與任何藥物治療一樣須有明確的指證，使用過量亦可引起副作用； (2)氧療過程中應作動脈血氣分析，觀察治療反應 ，以隨時調整治療 ； (3)氧療僅為綜合治療措施的一部分， 病人的恢復最終取決于病因的治療。一般認為PaO2 0．6，PaO2仍 8KPa(60mmHg)時應對患者采用呼氣末正壓通氣(PEEP)為主的綜合治療。機械通氣適應癥：(1)急性呼吸衰竭；(2)嚴重肺水腫和ARDS；(3)失代償性慢性呼吸衰竭 ；(4)呼吸功能嚴重損害的肺部疾患 ；(5)外科手和術前后的輔助呼吸。PEEP 能使萎陷的小氣道 、肺擴張，促進肺間質和 肺水腫消退，提高肺順應性，增加功能殘氣量，改善通氣／血流比例失調 ，降低肺內右至左的分流，降低氧耗量 ，從而提 高 PaO2，使 Sa0290％以上。阻止前列腺素及血栓素 A的生成 ；保護肺Ⅱ型細胞分泌表面活性物質；抗炎和促使間質液吸收；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化作用。嚴重出血可給予西米替丁、洛賽克靜脈注入。所以搶救時常規(guī)給予鼻飼高蛋白、高脂舫和低碳水化臺物，以及各種維生素和微量元素的飲食。 三、護理與監(jiān)護 隨時觀察患者呼吸狀態(tài)，變換體位，鼓勵及協(xié)助咳嗽排痰，注意患者的營養(yǎng)狀態(tài)。在機械通氣治療中應（1）嚴密觀察患者臨床變化，觀察患者胸廓活動幅度 ，有無與呼吸機發(fā)生對抗以及心率血壓神志和精神反射等改變。積極開展康復鍛煉 ，注意營養(yǎng)并做好呼吸機的清潔，消毒和保養(yǎng)工作。B：機械通氣：容量控制、同步指令、壓力支持通氣A:潮氣量不宜大 B：潮氣量稍大 頻率稍快 頻率宜慢,I：E=1：2以上↓糾正酸堿失調和電解質紊亂↓控制感染A：有感染征象時 B：強效、廣譜、聯合、靜脈使用↓Aa
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