重點(diǎn)病種急診服務(wù)流程-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 患方不同意的急性心梗急診救治流程清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰氣管切開或者插管氣道阻塞緊急評(píng)估有無(wú)氣道阻塞有無(wú)呼吸，呼吸的頻率和程度有無(wú)脈搏，循環(huán)是否充分神志是否清楚 呼吸異常無(wú)上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后呼之無(wú)反應(yīng)，無(wú)脈搏穩(wěn)定后心肺復(fù)蘇快速評(píng)估（10分鐘）迅速完成12導(dǎo)聯(lián)的心電圖簡(jiǎn)捷而有目的詢問(wèn)病史和體格檢查審核完整的溶栓清單（參見《急救流程》一書）、核查禁忌證檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能必要時(shí)床邊X線檢查停止活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息，拒探視大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上阿司匹林160～325mg嚼服（舌下含化），無(wú)效5～20181。連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測(cè)216。頑固性缺血性胸痛216。左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）胸痛發(fā)作時(shí)間≤12小時(shí)輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油β受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗劑 10分鐘內(nèi)回顧初次的12導(dǎo)聯(lián)心電圖8ST段和T波正?；蜃兓療o(wú)意義6ST段壓低或T波倒置ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）β受體阻滯劑（禁忌時(shí)改用鈣離子拮抗劑如地爾硫卓15～20mg緩慢靜脈推注）氯吡格雷普通肝素/低分子肝素血管緊張素酶抑制劑（ACEI）他汀類不能延遲心肌再灌注治療輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）硝酸甘油β受體阻滯劑氯吡格雷普通肝素/低分子肝素GPⅡb/Ⅲa拮抗劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）他汀類90分鐘內(nèi)LBBB：左房室束支傳導(dǎo)阻滯輔助治療藥物：lβ受體阻滯劑：普奈洛爾10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg緩慢靜脈注射；～25mg Tidl氯吡格雷：首劑300mg，此后75mg/d，連續(xù)8天l普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kgg/kg靜脈推注，（kg以及代謝功能紊亂從而為基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療爭(zhēng)取時(shí)間和創(chuàng)造條件 ，但具體措施應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況而定。 (二)一旦建立人工氣道應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)則考慮通過(guò)置入四腔漂浮導(dǎo)管，而同時(shí)測(cè)定并計(jì)算肺動(dòng)脈壓 (PAP)、肺動(dòng)脈毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、肺循環(huán)阻力 、PV0cvo Os／Qt及熱稀法測(cè)定心輸出量(CO)等血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)。 目前應(yīng)用鼻氣管插管病人雖然可以從口進(jìn)水，但科學(xué)應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)往往應(yīng)用鎮(zhèn)靜荊或冬眠藥、肌松劑等，一時(shí)可造成急性胃擴(kuò)張，這也是經(jīng)常臨床所見的腹部膨隆，鼻飼導(dǎo)管不僅減輕胃擴(kuò)張，還可監(jiān)測(cè)有無(wú)消化道出血的傾向。 二、救治措施 及時(shí)進(jìn)行救治是改善預(yù)后的重要關(guān)鍵，處理的重點(diǎn)是保持呼吸道通暢，改善肺泡通氣 ，以糾正缺氧(PaO2維持8．0KPa以上) 和酸堿平衡失調(diào)。但有三個(gè)基本概念須明確：（1) 氧療與任何藥物治療一樣須有明確的指證，使用過(guò)量亦可引起副作用； (2)氧療過(guò)程中應(yīng)作動(dòng)脈血?dú)夥治?，觀察治療反應(yīng) ，以隨時(shí)調(diào)整治療 ； (3)氧療僅為綜合治療措施的一部分， 病人的恢復(fù)最終取決于病因的治療。一般認(rèn)為PaO2 0．6，PaO2仍 8KPa(60mmHg)時(shí)應(yīng)對(duì)患者采用呼氣末正壓通氣(PEEP)為主的綜合治療。機(jī)械通氣適應(yīng)癥：(1)急性呼吸衰竭；(2)嚴(yán)重肺水腫和ARDS；(3)失代償性慢性呼吸衰竭 ；(4)呼吸功能嚴(yán)重?fù)p害的肺部疾患 ；(5)外科手和術(shù)前后的輔助呼吸。PEEP 能使萎陷的小氣道 、肺擴(kuò)張，促進(jìn)肺間質(zhì)和 肺水腫消退，提高肺順應(yīng)性，增加功能殘氣量，改善通氣／血流比例失調(diào) ，降低肺內(nèi)右至左的分流，降低氧耗量 ，從而提 高 PaO2，使 Sa0290％以上。阻止前列腺素及血栓素 A的生成 ；保護(hù)肺Ⅱ型細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)；抗炎和促使間質(zhì)液吸收；緩解支氣管痙攣；抑制后期肺纖維化作用。嚴(yán)重出血可給予西米替丁、洛賽克靜脈注入。所以搶救時(shí)常規(guī)給予鼻飼高蛋白、高脂舫和低碳水化臺(tái)物，以及各種維生素和微量元素的飲食。 三、護(hù)理與監(jiān)護(hù) 隨時(shí)觀察患者呼吸狀態(tài)，變換體位，鼓勵(lì)及協(xié)助咳嗽排痰，注意患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。在機(jī)械通氣治療中應(yīng)（1）嚴(yán)密觀察患者臨床變化，觀察患者胸廓活動(dòng)幅度 ，有無(wú)與呼吸機(jī)發(fā)生對(duì)抗以及心率血壓神志和精神反射等改變。積極開展康復(fù)鍛煉 ，注意營(yíng)養(yǎng)并做好呼吸機(jī)的清潔，消毒和保養(yǎng)工作。B：機(jī)械通氣：容量控制、同步指令、壓力支持通氣A:潮氣量不宜大 B：潮氣量稍大 頻率稍快 頻率宜慢,I：E=1：2以上↓糾正酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂↓控制感染A：有感染征象時(shí) B：強(qiáng)效、廣譜、聯(lián)合、靜脈使用↓Aa
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