【正文】 物，乳突無壓痛，鼻通氣暢，口唇紅潤，咽部無充血，扁 桃體無腫大。全身皮膚粘膜無黃染、無皮疹?；橛罚哼m齡婚育，育有3子1女，配偶及子女體健。既往史：平素身體健康狀況一般，否認(rèn)冠心病、糖尿病等慢性病史,否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒、 瘧疾等傳染病史，否認(rèn)外傷及輸血史，否認(rèn)藥物、食物過敏史。急送至我院就診，行X線等檢查后診斷為“左股骨干骨折”，收住骨纖維外科，急診行“骨折切開復(fù)位內(nèi)固定及軟組織探查術(shù)”。s征：（） Brudziski39。s+Oppenheim39。肛門、外生殖器未見明顯異常。胸廓對稱無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，語顫相等，叩診清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。 家族史：有“高血壓、腦?！奔易迨贰€人史：生于原籍，無外地久居史。神經(jīng)康復(fù)病例模板入院記錄姓名： 性別：年齡：民族： 婚姻：籍貫： 職業(yè)：入院時間：病史陳述者：可靠性：記錄時間：主訴：言語不利伴右側(cè)肢體無力半月現(xiàn)病史：半月前無明顯誘因出現(xiàn)言語不利，自覺舌頭發(fā)硬，吐字費(fèi)力，伴右側(cè)肢體無力，右手持物不穩(wěn)，右下肢可平地行走，上下樓梯困難，自覺頭悶、頭脹，頭腦不清晰，無天旋地轉(zhuǎn)、 惡心嘔吐，無吞咽困難、飲水嗆咳，無大小便障礙，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱MRI示“雙側(cè)側(cè)腦室旁多發(fā)腔梗”，門診以“腦梗死”收入我科，發(fā)病以來，神志清，精神、食納尚可，大小便如常。預(yù)防接種史不詳。婚育史：適齡婚育，育有3子1女，配偶及子女體健。全身皮膚粘膜無黃染、無皮疹。頸軟、無抵抗，頸動脈搏動正常， 氣管居中，甲狀腺無腫大及結(jié)節(jié)，無壓痛。 脊柱、四肢無畸形，活動正常。s病理反射：右左Babinski39。s頸強(qiáng)直：（） Kerning39。初步診斷： （疾病診斷）右側(cè)輕偏癱（功能診斷） 構(gòu)音障礙（功能診斷）（極高危）醫(yī)師簽名：注：紅色字體在病例中不顯示入院記錄姓名：性別：年齡：民族： 婚姻：籍貫：職業(yè)：入院時間：病史陳述者：可靠性：記錄時間：主訴：砸傷致左下肢疼痛、活動受限3周現(xiàn)病史：患者3周前于單位干活時被重物砸傷左下肢，即感左大腿疼痛、活動受限。發(fā)病以來，神志清，精神、食納尚可，大小便如常?；颊邽檗r(nóng)民工，長 年于建筑工地從事搬運(yùn)工作。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正常 面容，自主體位，查體合作，神志清楚。眼瞼無水腫，鞏膜無黃染，結(jié)膜無充血水腫，雙側(cè)瞳孔直徑3mm，直接， 間接對光反射靈敏。心 前區(qū)無隆起，無心包摩擦感，心濁音界無擴(kuò)大，心率66次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性，大小便機(jī)能正常。視 脊柱無畸形，呈生理彎曲（或側(cè)凸，后凸畸形） 術(shù)后患者需記錄傷口情況：如項(xiàng)部可見一縱行15cm長手術(shù)疤痕，傷口I級愈合，未見紅腫，無滲出，無竇道形成，局部有無肌肉萎縮。胸腰椎前屈90， 后伸30176。后伸15176。外旋45176。內(nèi)收30176。功能評估：1. 疼痛（VAS評分）：8分2. 關(guān)節(jié)活動度（ROM）：肘關(guān)節(jié) 主動屈曲60176。受限。其他（如果有，描述）： 生長發(fā)育史：＿月抬頭，＿月翻身月，＿月獨(dú)坐，＿月爬行， ＿月獨(dú)站，＿月獨(dú)走，＿月伸手抓物，＿月物體由一手換至另一手，＿月拇食指相對拾物。營養(yǎng)中等，神志清楚，精神反應(yīng)可，全身皮膚無皮疹，無色素沉著及脫失斑。雙側(cè)眼瞼無下垂，眼瞼無浮腫，眼球活動自如，結(jié)合膜正常；鞏膜正常，角膜透明； 瞳孔：左 ，右 ；等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大。腸鳴音 4 次/分，肛門及外生殖器無畸形。Ⅶ面神經(jīng)：眼裂左=右， 側(cè)抬額○等深 ○淺， 側(cè)皺眉○對稱 ○淺， 側(cè)閉眼○等緊 閉不嚴(yán)， 側(cè)鼻唇溝○相等 ○淺， 側(cè)口角○相等 ○低，鼓腮：○相等 側(cè)○松，面肌抽搐○有 ○無，舌前2/3味覺○正常 ○消失。～170176?！?5176?！?0176?！?70176?！?5176?！?5176。～130176?！?0176?！?0176。～50176?！?0176。首次病程記錄 15:02患者 XXX，性別，年齡，職業(yè)，以“”為主訴入院。入院癥見:右側(cè)肢體活動活動不靈，右上肢可自主上抬，右側(cè)聳肩較對側(cè)差，右側(cè)下肢可拄拐緩慢行走，右踝內(nèi)翻，言語稍蹇澀，飲水偶有嗆咳，伴間斷頭暈，面色紅，口苦咽干， 否認(rèn)其他不適，納眠差，大便干，1 次/2 日， 小便頻數(shù)。 個人史:出生于陜西延安，久居本地，否認(rèn)居住地潮濕之弊， 否認(rèn)自然疫區(qū)居住史，否認(rèn)冶游史，戒煙、戒酒。聲音氣味:言語欠流利，呼吸平穩(wěn)，無喘息、哮鳴、嘆息、呻吟，無咳嗽、呃逆、噯氣，無異常口氣，排泄物無異常等。胸腹:胸廓無畸形、壓痛，胃院無壓痛，腹部形體正常，無癥積、瘕聚、青筋暴露等。脈象:脈弦數(shù)。?？撇轶w:神志清，言語欠流利，理解力可，雙側(cè)瞳孔等大， 直徑約 2. 0cm,對光反射靈敏，角膜反射正常，聽力可，飲水偶有嗆咳，右側(cè)咽反射弱，右側(cè)鼻唇溝稍淺，右側(cè)口角低，伸舌基本居中，右側(cè)聳肩較差，右側(cè)上肢近端肌力 IV級，右側(cè)上肢遠(yuǎn)端肌力 IV 級，右側(cè)下肢肌力 IV 級， 肌張力稍高，左側(cè)肌力 V 級，肌張力可，肱二、三頭肌腱反射右側(cè) (++)，膝腱反射右側(cè)(+++）， 左側(cè)(++），右側(cè) Babinsi 征(+） ，左側(cè)() ?？紤]右側(cè)丘腦隙性腦梗塞。( 本院)初步診斷:中醫(yī)診斷:中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)腎陰虧虛 肝陽上擾西醫(yī)診斷:1. 腦出血后遺癥2. 腔隙性腦梗死3. 高血壓 II 級(極高危) 44 4. 頸動脈粥樣硬化并斑塊形成5. 高同型半胱氨酸血癥6. 前列腺增生7. 脂肪肝住院醫(yī)師簽名： 手簽: 主治醫(yī)師簽名: 手簽修正西醫(yī)診斷:1. 腦出血后遺癥2. 腔隙性腦梗死3. 高血壓 II 級(極高危)4. 頸動脈粥樣硬化并斑塊形成5. 高同型半胱氨酸血癥6. 前列腺增生7. 脂肪肝8. 膽囊結(jié)石主治醫(yī)師： 手簽： 年 月 日首次病程記錄姓名 ，性別 ,年齡 ，于今日 時 分以“右側(cè)肢體活動不靈伴言語不利 2 年 6 月”為主訴，門診以“中醫(yī)中風(fēng)，西醫(yī)腦出血后遺癥”收住入院?！案哐獕骸辈∈?3 年。舌質(zhì)紅、苔薄黃，脈弦數(shù)。 考慮右側(cè)丘腦腔隙性腦梗塞。( 本院）中醫(yī)辨病辯證依據(jù)及鑒別診斷:患者以“右側(cè)肢體活動不靈伴言語不利 2 年 6 月”為主訴， 屬中醫(yī)“中風(fēng)“范疇?！秲?nèi)經(jīng)》有言:“陽盡在上而陰氣從下，下虛上實(shí)，故狂癲疾也”?！案哐獕骸辈∈?3 年。心肺() 。初步診斷:中醫(yī)診斷:中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)腎陰虧虛 肝陽上擾西醫(yī)診斷:1. 腦出血后遺癥2. 腔腺性腦梗塞3. 高血壓 2 級(極高危)4. 頸動脈粥樣硬化伴斑塊形成5. 高同型半胱氨酸血癥6. 前列腺增生7. 脂肪肝診療計(jì)劃:1. 按內(nèi)科常規(guī)二級護(hù)理、低鹽低脂飲食，留陪人、測血壓、健康教育。5. 中醫(yī)外治以滋補(bǔ)腎陰，平肝潛陽為法，以針刺治療為主，配合電針、穴位貼敷、中藥涂擦等治 療。②穴位貼敷:選用骨痛貼，部位: 肩井、 肩隅、風(fēng)市、陽陵泉，1 次/日。②腦超聲治療: 1