急性化膿性闌尾炎病歷模板[1]-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 醫(yī)師簽名:**** 日期:20130328入院診斷： 醫(yī)師簽名:**** 日期:2013032820130328 09:50病例特點(diǎn): ***、女、57歲，住*組； 轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛半天余收住入科； ：℃、P108次/分、R23次/分、BP120/80mmHg。肝脾肋下未觸及，膽囊未觸及，肝區(qū)無(wú)觸痛，膽囊觸痛陰性，Murphy征陰性，雙腎區(qū)及恥骨上區(qū)叩痛陰性。初步診斷: 鑒別診斷:根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，診斷較明確，但需與以下疾病相鑒別： ：右下肺和胸腔的炎性病變，可反射性引起右下腹痛，有進(jìn)可誤診為急性闌尾炎?！ 。憾嘁娪趦和?，常繼于上呼吸道感染之后。本病急性期時(shí)，病變處的腸管充血，水腫并有滲出，刺激右下腹壁層腹膜，出現(xiàn)腹痛及壓痛，類似急性闌尾炎。但本病常有盆腔包塊史，且發(fā)病突然，為陣發(fā)性絞痛，可伴輕度休克癥狀。雖有右下腹痛，但無(wú)典型的轉(zhuǎn)移性，而且腹部壓痛部位較低，幾乎靠近恥骨處。查體時(shí)見腹壁呈木板狀，腹膜刺激征以劍突下最明顯?！ 。好揽藸栱覟橐幌忍煨曰?，主要位于回腸的末端，其部位與闌尾很接近。腹部檢查，右下腹壓痛和肌緊張勻不太明顯，腹部平片有時(shí)可發(fā)現(xiàn)泌尿系有陽(yáng)性結(jié)石。查體：神清，精神可。右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛陽(yáng)性，反跳痛陽(yáng)性。*主治詳看病人及相關(guān)檢查結(jié)果后指示：根據(jù)患者病史、癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，診斷明確，入科后相關(guān)檢查未見明顯異常，積極完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，急診手術(shù)?；颊呱眢w狀況可，術(shù)前相關(guān)檢查未見嚴(yán)重手術(shù)禁忌，擬定于今日上午急診在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)。于今日下午急診在連續(xù)硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)后安返病房，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)，同時(shí)給予止血、抑酸、抗感染及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等對(duì)癥治療，并密切觀察患者病情變化，根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整治療方案。腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，腹壁無(wú)靜脈曲張。腹部切口敷料外觀干潔、無(wú)滲出。查體：神清，精神可。腸鳴音正常。 **20130331 08:00 今日查房：患者術(shù)后第三天，無(wú)特殊不適主訴，流質(zhì)飲食、睡眠及小便正常。腹部移動(dòng)性濁音陰性。繼續(xù)觀察病情變化。腹部平坦，未見腸型及蠕動(dòng)波，全腹無(wú)固定性壓痛及反跳痛。繼續(xù)給予抗感染及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)液等對(duì)癥治療。心肺聽診未聞及明顯異常。腹部切口拆線，Ⅲ/甲愈合。 手術(shù)日期: 20130328 開始：11:30 結(jié)束：12:10手術(shù)前診斷: 手術(shù)后診斷: 手術(shù)名稱: 闌尾切除術(shù)手術(shù)者: * 助 手：*手術(shù)護(hù)士: * 巡回護(hù)士：*麻醉方法:連續(xù)硬膜外阻滯麻醉 麻醉者：*麻醉用藥：2%利多卡因手術(shù)中用藥：詳見麻醉記錄單。 首先用彎血管鉗鉗夾闌尾尖端系膜，將其提出切口外，在闌尾根部鉗夾系膜并切斷，殘端用絲線結(jié)扎兩道，并縫扎一道
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