【正文】 ，也同時在血漿增加 1moL的HCO3－ ，即每進行一次 H＋ － Nａ ＋ 交換，就有 一個 HCO3－ 重吸收入血。見圖４－１。 ③遠端腎單位ＨＣＯ ３ － 重吸收是由基側(cè)膜轉(zhuǎn)運蛋白以ＣＩ － — ＨＣＯ ３ － 交換方式逆向轉(zhuǎn)運完成的。 隨著酸中毒的加重，不僅近曲小管泌ＮＨ ４ ＋ 增加集合管泌 ＮＨ ３ 也可增加并與尿中Ｈ ＋ 結(jié)合成ＮＨ ４ ＋ ，ＮＨ ４ ＋ 在管腔中與ＣＩ － 結(jié)合形成ＮＨ ４ ＣＩ，從尿中排泄，即銨鹽的形成。 11 近曲小管上皮細胞 集合管上皮細胞 腎小管腔 基側(cè)膜 管腔膜 管腔膜 基側(cè)膜 管周毛 細血管 管周毛細血管 Na＋ Na＋ Na＋ K＋ H＋ Cl－ H＋ HCO3－ H2CO3 CA CO2＋ H2O H＋ ATP 酶 Na＋ － K＋ ATP 酶 谷氨酸 a酮戊二酸 HCO3－ 圖 42 尿銨形成示意圖 NH3 NH3 NH4＋ NH4＋ 酶 谷氨酰胺 H＋ H2CO3 12 三、酸堿平衡紊亂的類型 血液 pH值主要取決于血漿中［ HCO3－ ］和［ H2CO3］ 的濃度比值，三者參數(shù)的相互關(guān)系可用酸堿平衡公式 （ HendersonHassalbach)表示 ： pH = Pka + Ｌｇ ［ＨＣＯ ３ － ］ ［Ｈ２ ＣＯ ３ ］ = Pka + Ｌｇ ［ＨＣＯ ３ － ］ α 正常值： 22~27mmol/L， 均值： 24mmol/L 反映酸堿平衡代謝性因素指標（見表４－１） 如果 ＳＢ ↓ 代謝性酸中毒 ＳＢ ↑ 代謝性堿中毒 在呼吸性堿中毒或呼吸性酸中毒時，經(jīng)腎臟代償后， SB也分別降低或升高。 BB＝［ＨＣＯ ３ － ］＋［Ｈｂ － ］＋［Ｐｒ － ］ 20 五、 BE (Base Excess) BE是指標準條件下，用酸或堿滴定全血標本 所需酸或堿的量。 21 六、 AG（ Anion Gap） ＡＧ是指血漿中未測定的陰離子與未測定的陽離子的差值。 ［ＨＣＯ － ３ ］ ↓ ［Ｈ 2ＣＯ ３ ］ ﹤ 20 1 pH ﹤ （一）原因 １、ＨＣＯ ３ － 直接丟失過多：①②③ ２、固定酸產(chǎn)生過多 （１）乳酸酸中毒 （２）酮癥酸中毒 脂肪酸 肝 乙酰乙酸 β— 羥丁酸 丙 酮 酮體 23 高血鉀 高鉀性代謝性酸中毒 反常性堿性尿 外源性固定酸攝入過多 （ 2）含氯的成酸性藥物攝入過多，如 氯化銨，鹽酸精氨酸；鹽酸賴氨酸。 如消化道丟失 HCO3－ ，輕度、中度腎功能衰竭，腎小管性酸中毒，碳酸酐酶抑制劑及含氯的成酸性藥物攝入過多。 ３－５天才能以發(fā)揮最大效應(yīng)。 28 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能抑制 天冬氨酸 α酮戊二酸 乙酰輔酶 A 草酰乙酸 谷氨酸 γ氨基丁酸 琥珀酸半醛 琥珀酸 NH3 谷氨酸 脫羧酶 γ氨基丁酸 轉(zhuǎn)氨酶 機制： GABA 中樞神經(jīng)抑制性遞質(zhì) ① GABA生成增多 ② ATP生成減少 29 二、呼吸性酸中毒（ respiratory acidosis) 呼吸性酸中毒是指血漿中 H2CO3濃度原發(fā)性升高而導(dǎo)致 pH下降。 （三）機體的代償調(diào)節(jié) １、細胞內(nèi)外離子交換及細胞內(nèi)緩沖 這是急性呼吸性酸中毒時主要的代償方式 。 34 血氣分析參數(shù)變化 （四）對機體的影響 對血管的作用 CO2潴留引起腦血管舒張，腦血流量增多，常引起持續(xù)性頭痛，尤其以夜間和晨起為重。給予鹽水使堿中毒得到糾正。 38 （三）機體的代償調(diào)節(jié) 細胞內(nèi)外離子交換 肺的代償調(diào)節(jié) 呼吸中樞抑制，呼吸淺變慢，肺通氣量減少。 １、低氧血癥 ２、肺疾患 ３、呼吸中樞受到直接刺激 見于： 癔?。?hystaria):某些中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾??；水楊酸，氨 內(nèi)毒素；高熱；甲亢；發(fā)熱等。如慢性成顱腦疾病，肝臟疾病等。 慢性呼吸性堿中毒時，由于腎臟的代償調(diào)節(jié)充分發(fā)揮 作用△ PaCO2↓⒈ 3KPa，△ 〔 HCO3－ 〕 ↓5mmol/L從而有效維持了血漿 〔 HC03－ 〕 /〔 H2CO3 〕 正常比值，所以 慢性呼吸性堿中毒往往是代償性的。 一、雙重性酸堿失衡 雙重性酸堿失衡可分為兩類： 呼吸和代謝混合型 代謝混合型 48 呼吸性酸中毒 呼吸性堿中毒 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 呼吸和代謝混合型： ① 呼吸性酸中毒 ＋ 代謝性酸中毒 ② 呼吸性堿中毒 ＋ 代謝性堿中毒 ③ 呼吸性酸中毒 ＋ 代謝性堿中毒 ④ 呼吸性堿中毒 ＋ 代謝性酸中毒 ⑤ 代謝性酸中毒 ＋ 代謝性堿中毒 代謝混合型： 三重性： （ 1）呼酸 ＋ 代酸＋ 代堿 （ 2）呼堿 ＋ 代酸 ＋ 代堿 49 表 41 各型混合性酸堿平衡紊亂的特點 類 型 原發(fā)性變化 HCO3－ PaCO2 pH 相加型 呼酸＋代酸 呼堿＋代堿 相消型 呼酸＋代堿 呼堿＋代酸 代酸＋代堿 呼酸＋代酸＋代堿 呼堿＋代酸＋代堿 三重性 不定 不定 不定 不定 不定 不定 不定 不定 不定 50 第五節(jié) 分析判斷酸堿平衡紊亂 的病理生理基礎(chǔ) 酸堿平衡紊亂類型的判斷是綜合分析的結(jié)果，主要結(jié) 合病史對血氣參數(shù)進行分析，在此基礎(chǔ)上借助代償予計 公式的計算，可作出相應(yīng)的診斷。 3 △ [HCO3－ ] =△ PaCO2 177。 2 [HCO3－ ] PaCO2 △ PaCO2 =[HCO3－ ] 177。 代酸有兩個公式，第一個公式中 [HCO3－ ]用實際碳酸氫鹽計算。 公式△中表示增加或減少的絕對值。 計算值 〔 ＨＣＯ ３ － 〕 代償予計值＝ 24 177。 如果 pH正常，而 PaCO2和血漿 [HCO3]顯著偏離正常范圍，提示有混合型酸堿平衡紊亂。 2 用代償予計公式求出代償予計值 PaCO2=⒈ 5 16＋ 8177。 2=