臨床教學(xué)查房記錄(模板)-預(yù)覽頁
【正文】 盤典型病史；孕30周無痛性陰道出血病史典型；無性生活及腹部受撞傷史，排除胎盤早剝；無陰道壁及宮頸出血；體查未發(fā)現(xiàn)子宮強(qiáng)直收縮。②查體：宮高25cm，腹圍92cm，胎方位ROA，胎心音140次/分，胎兒估重1500g，偶有宮縮，未婦檢，擴(kuò)陰器下見宮頸光滑，無出血點(diǎn)，陰道見少量咖啡色血跡，無血塊。結(jié)論：暫不考慮。 解答實(shí)習(xí)學(xué)生的提問。使用地塞米松的劑量和時(shí)機(jī)？孕34周前有早產(chǎn)可能的病人都要用藥地塞米松促胎肺成熟，一般是6mg。提問實(shí)習(xí)生：?jiǎn)栴}1：前置胎盤的定義是什么？陳佳同學(xué)回答：前置胎盤的定義是：正常妊娠時(shí)胎盤附著于子宮的前壁，后壁或者側(cè)壁，妊娠28周后，若胎盤附著于子宮下段，下緣達(dá)到或者覆蓋宮頸內(nèi)口，位置低于胎先露補(bǔ)，稱為前置胎盤。首先點(diǎn)評(píng)陳佳實(shí)習(xí)醫(yī)生的病史回報(bào)非常細(xì)致，孕產(chǎn)婦孕期產(chǎn)檢情況對(duì)疾病的診斷非常重要，這一點(diǎn)大家都有詳細(xì)回報(bào)，診斷，診斷依據(jù)及鑒別診斷非常到位，準(zhǔn)確，只有在體格檢查上對(duì)體位的要求沒有太注意，經(jīng)過上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)相信以后工作中能注意到。病人問什么時(shí)候出院？建議是一直住院到胎兒足月或者因?yàn)樵俅纬鲅獌疵筒坏靡呀K止妊娠，因?yàn)檫@樣的病人很有可能隨時(shí)再次發(fā)生大出血，所以住院觀察最為安全。問題3：檢查前置胎盤的病人最重要的細(xì)節(jié)是什么？陳佳答“陰道檢查時(shí)不能檢查宮口，以免刺激宮口再次大出血”葉應(yīng)青答：“還要注意病人盡量減少走動(dòng)，要平臥位，檢查都要平車推送”問題4：該病人治療上要注意什么？陳佳答：“使用硫酸鎂時(shí)，要密切觀察是否出現(xiàn)硫酸鎂中毒的情況，還要注意飲食及睡眠，保證休息”韓小薇答：“注意胎動(dòng)及胎心情況”以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：梅蘇醫(yī)師發(fā)言：針對(duì)定義，分類，高危因素，病因等給大家做個(gè)講解，前置胎盤的定義強(qiáng)調(diào)是孕28周以后，因?yàn)樵缙谥衅谔ケP占據(jù)子宮壁一半面積，因此胎盤貼近或覆蓋宮頸內(nèi)口機(jī)會(huì)較多，妊娠晚期胎盤占據(jù)子宮壁減少到1/3或者1/4，子宮下段形成集伸展增加宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣間的距離，大部分胎盤可隨宮體上移成為正常位置胎盤。檢查上的確注意不能去碰到宮頸，刺激宮頸會(huì)再次出血，只能用擴(kuò)陰器打開看看出血情況。增加前置胎盤可能性，在者，胎盤異常，如雙胎，巨大胎及副胎盤是前置胎盤高危因素，這個(gè)病人雖沒有上述情況明確的因素，但是不排除受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩造成。以問題為中心的方式進(jìn)行討論及講解：梅蘇副主任醫(yī)師發(fā)言：駱醫(yī)師的回答非常準(zhǔn)確，高危因素有與子宮內(nèi)膜病變或損傷，胎盤異常及受精卵滋養(yǎng)層發(fā)育遲緩有關(guān)。該病重點(diǎn)是疾病的分類和診斷，因?yàn)椴煌愋偷那爸?，處理和終止妊娠的方式是不一樣的。下面就終止妊娠討論幾個(gè)問題：?jiǎn)栴}1：該病人什么時(shí)候終止妊娠？答：無陰道流血，無宮縮可以待產(chǎn)至足月后剖宮產(chǎn)。術(shù)后注意子宮收縮及陰道出血情況,避免產(chǎn)褥感染，術(shù)中出血多及時(shí)輸血治療，能進(jìn)食后口服補(bǔ)血藥，子宮收縮差及時(shí)應(yīng)用縮宮素。 指出該臨床病例在診療上存在的不足之處，提出進(jìn)一步檢查事宜，明確診斷和治療需要進(jìn)行的檢查，并說明檢查的必要性、預(yù)期結(jié)果以及對(duì)患者的損傷及風(fēng)險(xiǎn)等： 這份病例診療上目前沒有發(fā)現(xiàn)什么不足之處，提出表揚(yáng)，接下來要注意觀察的是有無陰道出血及胎心的情況，36周后可復(fù)查彩超了解胎兒成熟情況。（①近期治療方案：治療/手術(shù)的效果與風(fēng)險(xiǎn)、并發(fā)癥、預(yù)案和注意事項(xiàng)等； ②遠(yuǎn)期治療方案：治療目的和預(yù)期目標(biāo)）：目前病情平穩(wěn)，繼續(xù)留院觀察，胎兒成熟則擇日
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