急診診療環(huán)節(jié)質(zhì)控內(nèi)容及質(zhì)控點(diǎn)-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 和治療。（2）急診醫(yī)師首次接診病人，了解病史、發(fā)病經(jīng)過、病程進(jìn)展和既往史、家族史情況，進(jìn)行體格檢查（物理診斷），結(jié)合既往門急診病歷記載、檢查檢驗(yàn)結(jié)果以及病人提供的其他醫(yī)學(xué)資料，做出本次就診的初步診斷。（5）在每次進(jìn)行檢查、處置之前，急診收費(fèi)處人員按各項(xiàng)申請(qǐng)單據(jù)完成急診收費(fèi)，并在單據(jù)上蓋章。（9）對(duì)于診斷尚不明確的疑難病例，在上級(jí)醫(yī)師及?？茣?huì)診醫(yī)師的分析指導(dǎo)下，完成必要的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目，修正或明確診斷，確定處置方案。（13）組織實(shí)施處置方案。各類疾病應(yīng)指定相應(yīng)的留觀條件和原則。 就診查驗(yàn)評(píng)估質(zhì)控 就診過程評(píng)估項(xiàng)目：（1）病人在到達(dá)急診之前，有否電話通知急診科。（5）量取生命體征之方法及初步判斷是否得當(dāng)。（8）危重病人處理是否得當(dāng)，是否依高級(jí)心臟生命救命術(shù)流程處理。（12）對(duì)于候診病人之狀況可否及時(shí)掌握及監(jiān)測(cè)（13）手術(shù)指征是否正確，清創(chuàng)手術(shù)是否按規(guī)范要求進(jìn)行。 就診后過程評(píng)估項(xiàng)目：（1）對(duì)于病情說明是否做到詳盡告知并簽字（2）急診病歷書寫是否按規(guī)范要求進(jìn)行（3）對(duì)各種病情處理原則是否得當(dāng)或按專科會(huì)診要求處理，必要時(shí)請(qǐng)?？茣?huì)診否。（9）檢查影像學(xué)復(fù)查結(jié)果及外固定情況是否正確。（14）是否追蹤病人離院機(jī)制。（17）是否按醫(yī)保、公費(fèi)醫(yī)療、合作醫(yī)療要求進(jìn)行診治。 留觀安全質(zhì)控 留觀條件。（4）特別檢查或治療后，有較劇烈疼痛反復(fù)或過敏者。 留觀過程。查體中必須按望、觸、叩、聽進(jìn)行。急診值班醫(yī)師早晚各查房記錄一次，重癥病人隨時(shí)查房記錄。對(duì)已不屬于留觀范疇內(nèi)的病人，如因?yàn)檎厥?、糾紛、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用和“三無(wú)”類病人等需要住院、轉(zhuǎn)院或出院者，在經(jīng)過醫(yī)生護(hù)士告知后，不服從醫(yī)囑者，必須作為專項(xiàng)記錄于病程中，并讓病人及家屬簽字，以證明院方對(duì)此已有所作為。（3）各類檢查。四肢骨折經(jīng)手法復(fù)位固定后當(dāng)時(shí)必須復(fù)查XRAY 片，并告知病人傷后 3 天到?？崎T診復(fù)查。對(duì)心血管系統(tǒng)疾病者，要注意復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)及影像學(xué)和超聲檢查，動(dòng)態(tài)觀察病情變化及病情轉(zhuǎn)歸。對(duì)行介入、藥物抗凝、溶栓類疾病，要及時(shí)行實(shí)驗(yàn)室復(fù)查為臨床提供治療依據(jù)。嚴(yán)格按照各種各類疾病住院標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。對(duì)于危重?fù)尵炔∪?，無(wú)論病房有無(wú)床位，本著先搶救后交費(fèi)的原則，積極收住院爭(zhēng)取搶救治療。（6）請(qǐng)會(huì)診。對(duì)病人及家屬提出的申請(qǐng)要求，可以與專科聯(lián)系會(huì)診，并要求完成會(huì)診記錄。認(rèn)真執(zhí)行交接班制。溝通的對(duì)象限于法律監(jiān)護(hù)人、親屬、陪護(hù)人員以及公檢法單位人員，對(duì)于一般人員可以從為病人保守醫(yī)療隱私權(quán)為由予以拒絕。對(duì)解釋病情內(nèi)容要做到原則上盡量一致。病人若癥狀改善，生命體征穩(wěn)定，經(jīng)醫(yī)生評(píng)估后可予出院。應(yīng)病情需要收 ICU 者，在轉(zhuǎn)送過程中應(yīng)有監(jiān)護(hù)儀并有急診醫(yī)護(hù)人員陪同所有病人在離開留觀病房前，護(hù)理人員應(yīng)再次評(píng)估其生命體征，并記錄在案。（2）有潛伏性危險(xiǎn)的病情，需要短期治療觀察者。（7）診斷不明確者。（4）處置是否符合原則。（4）對(duì)危重病情談話有無(wú)記錄。（2）對(duì)不需要留觀病人有無(wú)告知復(fù)查及復(fù)診時(shí)間。（6）查驗(yàn)抗生素使用的臨床依據(jù)是否合理。 治療計(jì)劃：（1）對(duì)各種疾病的治療用藥是否符合原則。（2）簽署病危通知書。（6）“三無(wú)”病人，但有所屬地機(jī)構(gòu)或有關(guān)部門管轄者應(yīng)責(zé)成他方簽字。（10）外院診治后病人帶藥到本院用藥者應(yīng)有病人簽字。（2）是否及時(shí)安排住院。（2）查驗(yàn)科室對(duì)糾紛及潛在性隱患的記錄情況。（2）病人主述病癥是否改善穩(wěn)定。（7）病人希望繼續(xù)于急診科待床。 轉(zhuǎn)運(yùn)安全質(zhì)控 基本要求：急診與病房之間必須要有通知之程序。（2）評(píng)估病人轉(zhuǎn)送前的狀態(tài)。（5）轉(zhuǎn)送途中轉(zhuǎn)送人員需要注意的問題；病情變化，如意識(shí)、活動(dòng)度、膚色等；靜脈輸注情況。病人到達(dá)后的狀況：如意識(shí)狀態(tài)、生命體征等。（2）評(píng)估病人轉(zhuǎn)送前的狀況是否完備。（6）轉(zhuǎn)送途中，轉(zhuǎn)送人員是否隨時(shí)注意病人情況變化，應(yīng)變能力
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