【正文】 肌酐在醫(yī)學(xué)決定水平150mmol/L處，由于基體效應(yīng)的影響引入的比例誤差為：（1）以百分值表達(dá)：，（2）以計量單位表達(dá)：。這是由于標(biāo)準(zhǔn)和病人標(biāo)本間具有基體差異所致。 15%，現(xiàn)PE(%)%，小于15%；或者算成肌酐濃度，在XC為150mmol/L處的允許誤差為EA= 150 15 % = , ＜,二者都認(rèn)為屬可接受。為了克服純標(biāo)準(zhǔn)液和病人樣品間的基體差異，20年前開始引用具有與病人樣品基體相似的校準(zhǔn)品替代標(biāo)準(zhǔn)品，用于日常工作。由稱量法獲得的稱量值和容量法配制的容積，計算出該標(biāo)準(zhǔn)品濃度。所以標(biāo)準(zhǔn)品的定值由稱量和容積計算確定。校準(zhǔn)品中被檢分析物的含量無法由稱量法和容量法確定，只能倚賴于分析方法。但使用該測定值去校準(zhǔn)常規(guī)的檢測系列時，校準(zhǔn)品中被檢分析物參與反應(yīng)時的表現(xiàn)明顯不同于新鮮病人標(biāo)本，不能將參考方法系列的準(zhǔn)確度通過校準(zhǔn)品傳遞給病人標(biāo)本。用這種方式校準(zhǔn)，能使同一個檢測系列在不同實驗室檢測新鮮病人標(biāo)本時，檢驗結(jié)果在實驗室間具可比性。具多個校準(zhǔn)值的校準(zhǔn)品 專門供應(yīng)試劑盒的廠商，為了使他們的試劑盒用于各種類型、型號的儀器和方法，也同時為客戶提供校準(zhǔn)品。實驗室一定要使用可靠的檢測系統(tǒng)，它的穩(wěn)定狀態(tài)誤差較小，在臨床上屬可接受低水平之內(nèi)，方可用于常規(guī)工作。最后，還需綜合起來反映總的誤差水平。所有重復(fù)檢驗的Xi值以值為中心，它們和的差異有大有小，方向各異；這即是隨機(jī)誤差的表現(xiàn)。重復(fù)檢測值的s大小反映在均值下的精密度水平，也可以變異系數(shù)(CV)表示相對變異大小。須注意的是，實際報告結(jié)果中的隨機(jī)誤差（相對于而言），有大有小。有系統(tǒng)誤差的結(jié)果是不準(zhǔn)確的。它們的差異稱為偏倚，亦即系統(tǒng)誤差。后一種系統(tǒng)誤差更被大家重視。在標(biāo)本的檢測值都比較集中時，兩個系統(tǒng)檢測病人標(biāo)本的結(jié)果均值間的差，表示在X方法的均值時兩方法間具有的系統(tǒng)誤差。若某醫(yī)學(xué)決定水平濃度為Xc；在回歸式上，相對與Xc的被評價方法的估計值為,則。實驗室人員習(xí)慣將誤差分別看成不精密度（隨機(jī)誤差）和不準(zhǔn)確度（偏倚），而醫(yī)生和病人關(guān)心的是總誤差有多大。檢測結(jié)果必須具重現(xiàn)性，也即有良好的精密度。影響標(biāo)準(zhǔn)差大小的因素很多。在實際使用中臨床只關(guān)心的是檢測系統(tǒng)總的不精密度。重復(fù)次數(shù)一般要求20次。2．樣品穩(wěn)定 采用冰凍保存的樣品一定要注意內(nèi)含分析物的穩(wěn)定，要嚴(yán)格控制凍融、混勻的操作。從允許誤差表中查閱評價的該項目允許誤差范圍。雙份檢測差異的方法可以大致上了解它們的精密度性能。檢測系統(tǒng)或方法對小于或等于檢測低限的分析物量只能報告“無分析物檢出”。三、生物檢測限（Biological Limit of Detection, BLD）生物檢測限定義為：以檢測低限加2或3倍檢測限樣品標(biāo)準(zhǔn)差的方式，確定檢測系統(tǒng)或方法可定量報告分析物的最低濃度或其他量值的限值。第四節(jié) 病人結(jié)果可報告范圍評價實驗一、病人結(jié)果可報告范圍病人標(biāo)本未經(jīng)任何預(yù)處理，由檢測方法得到可靠結(jié)果范圍為病人結(jié)果可報告范圍（簡稱為可報告范圍）。在此情況下，評價檢測結(jié)果可報告范圍時，不必再去評價響應(yīng)結(jié)果的真實曲線狀態(tài)，只要將樣品作不同程度稀釋或配制后，將預(yù)期值和實際檢測值作比較，繪制在座標(biāo)紙上應(yīng)呈一條通過原點(diǎn)、斜率為1的直線。最高濃度的樣品應(yīng)達(dá)到可報告范圍的上限。在另一份混合樣品中加入配制分析物貯存液的溶劑，加入量等于前一份樣品中加入的貯存液體積，充分混勻后為低值(L)樣品。由于載脂蛋白實驗的方法學(xué)的特點(diǎn)，過低的載脂蛋白測不準(zhǔn)，所以才只稀釋到約30％的水平。三、判斷可報告范圍的統(tǒng)計處理用直線回歸統(tǒng)計對數(shù)據(jù)作處理，得直線回歸。)，a近于0，則可直接判斷該測定方法可報告范圍為實驗已涉及濃度范圍。為了便于理解線性或可報告范圍的內(nèi)容，這里用實際工作中的例子逐一說明。干擾作用可看成是絕對的或相對的，絕對干擾作用是：一般病人標(biāo)本中不含有某物質(zhì)，一旦它的存在即會引起干擾。②標(biāo)本處理（由于蒸發(fā)、溶血或者血清和凝塊過長的不分離使電解質(zhì)、蛋白、水含量的改變）。分析干擾所引起最終結(jié)果是人為的增加（陽性干擾）或減少（陰性干擾）。自我攝入（營養(yǎng)補(bǔ)充、饑餓過度、酒精或藥品中毒）。化學(xué)作用 干擾物可能會影響酶活力；干擾物也可破壞或阻止反應(yīng)。干擾實驗評價主要估計偏倚和不精密度的作用，干擾試驗通常受標(biāo)本條件所限，對實驗室技術(shù)人員而言通常是溶血、黃疸和脂血。②對于一給定病人人群，由于干擾物濃度各異，由干擾物所形成的偏倚將是隨機(jī)的，而且顯著地作用于總隨機(jī)誤差，影響病人結(jié)果。③告訴醫(yī)生，由于有干擾存在，結(jié)果可能是不可靠的。這樣的實驗成為方法學(xué)比較實驗。在整個實驗中，保持實驗方法和比較方法都處于完全質(zhì)量控制下，始終對實驗結(jié)果有校準(zhǔn)措施。標(biāo)本事先應(yīng)做選擇，盡可能使50%的實驗標(biāo)本內(nèi)分析物含量不在參考區(qū)間內(nèi)，各個標(biāo)本內(nèi)分析物含量分布越寬越好。最好使用當(dāng)天采集的標(biāo)本，若需保存標(biāo)本，應(yīng)確保它們的穩(wěn)定性。但是，若2方法結(jié)果差值大于任一方法的批內(nèi)不精密度，應(yīng)查對標(biāo)本，并重新實驗。若所有實驗點(diǎn)均勻分布斜率為1通過零點(diǎn)的理想直線附近。或者，觀察是否有部分呈線性關(guān)系。如去掉非線性部分后，范圍過小，無應(yīng)用價值，停止評價。應(yīng)該及時重做實驗，以數(shù)據(jù)證明屬于實驗的偶然誤差，方可將原離群表現(xiàn)的結(jié)果用正確的結(jié)果取代。 ()，認(rèn)為X范圍是適合的。這是以X方法為準(zhǔn)，Y 方法與之配合的關(guān)系式。1，a185。三、方法學(xué)比較數(shù)據(jù)統(tǒng)計應(yīng)用的意義如果相關(guān)系數(shù)≥，說明方法學(xué)比較實驗標(biāo)本選擇恰當(dāng)，分析物濃度分布符合要求；回歸統(tǒng)計的斜率b和截距a可靠，可以用它們?nèi)ス烙嬕眯路椒ê髱淼南到y(tǒng)誤差；并以醫(yī)學(xué)決定水平處估計的系統(tǒng)誤差量判斷新方法可否替代老方法。t檢驗是對2組比較數(shù)據(jù)的均值間在統(tǒng)計上有無顯著性差異作出判斷。一、幾個基本概念參考個體(Reference Individual)依據(jù)臨床對某檢驗項目的使用要求確定選擇原則，以此選擇的測定參考值的個體。參考值(Refarence Value)對一個參考個體進(jìn)行某項目測定得到的的值為該個體的參考值，所有參考抽樣組的各個參考值合起來即為參考值范圍。亦可從0%~95%位數(shù)。其實無法判斷誰是正常人，健康只是相對的，因此“正?！痹~義不清。很多地方用“參考范圍”表示“參考區(qū)間”。二、對新項目建立參考值范圍和參考區(qū)間計劃根據(jù)文獻(xiàn)及實驗研究，總結(jié)對該項目測定結(jié)果產(chǎn)生的生物變異和分析干擾的因素，供選擇參考個體時用。將采集標(biāo)本前和采集時對受檢查的要求詳細(xì)告訴各個受檢參考個體，做好準(zhǔn)備。若有，按事先約定原則，剔去不符要求的數(shù)據(jù)后，再補(bǔ)上必需的數(shù)據(jù)。第七節(jié) 判斷檢測系統(tǒng)性能的可接受性檢測系統(tǒng)性能評估實驗的最終目的：設(shè)計各種實驗，了解檢測系統(tǒng)或方法的性能，也即了解系統(tǒng)在最佳或穩(wěn)定狀態(tài)下具有的誤差?？傉`差的組成和判斷方式：檢測系統(tǒng)性能最重要的是不精密度和不準(zhǔn)確度。因為總誤差包括了不精密度和不準(zhǔn)確度二者，所以判斷檢測系統(tǒng)或方法性能可否接受，是看總誤差的水平。TE或％TE水平= 偏倚 + 3s 或= ％偏倚 + 3CV＜允許誤差TEa或％TEa，檢測系統(tǒng)性能屬于良好。對總隨機(jī)誤差的估計RE = =180。對總誤差的估計：天間重復(fù)性實驗的樣品均值為= mmol/L，和現(xiàn)在需要了解總誤差的分析物濃度200mmol/L很接近，因此可以用該重復(fù)實驗的結(jié)果估計總誤差。第四章 質(zhì)量控制第一節(jié) 分析前質(zhì)量管理 為了提高檢驗質(zhì)量，應(yīng)對分析前階段的工作可能出現(xiàn)的誤差予以充分重視。為了使實驗室結(jié)果有效地用于臨床，應(yīng)了解在收集標(biāo)本前和收集標(biāo)本時，所有影響實驗室結(jié)果的非病人疾病因素。采集血液標(biāo)本時動作宜迅速 扎脈帶使用時間要有控制，不能過長。
盡早通知病人，做好解釋工作 尤其對精神容易緊張的病人更要耐心仔細(xì)地說明一切，讓病人解脫擔(dān)憂。及時做好標(biāo)本預(yù)處理。便于實驗室工作安排，既避免浪費(fèi)財力、物力，又保證實驗質(zhì)量。明確在標(biāo)本采集前對病人的要求，保證收集符合要求的標(biāo)本。建立差錯登記制度，予以充分重視。因此，針對實驗室的特點(diǎn)如何使實驗結(jié)果有質(zhì)量，在20世紀(jì)的后50年內(nèi)做了許多探索和努力，形成了現(xiàn)今的醫(yī)學(xué)實驗室統(tǒng)計質(zhì)量控制的理論和實踐。這樣的控制品已廣泛地用于實驗室工作中。與手工操作技術(shù)配合的控制技術(shù)是LeveyJennings控制圖，這是第一代的臨床實驗室質(zhì)量控制技術(shù)。1990年以后，出現(xiàn)了第三代的質(zhì)量控制技術(shù)，它以臨床允許誤差為質(zhì)量目標(biāo)，由實驗室選擇合適的控制規(guī)則和確定每批做幾個控制樣品，建立自己的控制方法，使實驗室的質(zhì)量真正符合臨床要求。這些控制值的大小和變化反映了檢測系統(tǒng)在檢測分析過程中的質(zhì)量表現(xiàn)。在醫(yī)學(xué)實驗室中，通常對穩(wěn)定的控制品檢測，將控制值點(diǎn)在具有特定控制限的控制圖上；運(yùn)用設(shè)定的判斷限或控制規(guī)則對控制值評估。這些控制限通常由某控制品重復(fù)檢測控制值的均值和標(biāo)準(zhǔn)差確定。但是仍然可以理解為：如果沒有特別指出，一般的控制規(guī)則用于判斷是否失控。CLIA’88規(guī)定，臨床化學(xué)檢測的最大批量的時間為24小時；血液學(xué)分析為8小時。經(jīng)過處理，又添加了其他外加的材料，在對某一分析物進(jìn)行檢測時，處于該分析物周圍的其他成分的組合，是該分析物的基體。實驗方法的影響 某些實驗方法學(xué)影響了對控制品的選擇。四、瓶間差臨床實驗室開展統(tǒng)計過程控制的主要目的是控制實驗結(jié)果的重復(fù)性。必須注意的是：公司的定值預(yù)期范圍只是告訴用戶，只要你的測定值在預(yù)期范圍內(nèi)，說明它的控制品是好的。六、分析物水平臨床最關(guān)心各項目（分析物）的醫(yī)學(xué)決定水平濃度的檢驗結(jié)果的質(zhì)量；實驗室更關(guān)心檢測系統(tǒng)（方法）性能的在臨界限值處的質(zhì)量表現(xiàn)。七、控制品使用前的預(yù)準(zhǔn)備無論那種醫(yī)學(xué)實驗、什么類型的控制品都有使用前的預(yù)準(zhǔn)備要求。 選擇每批控制品檢測的次數(shù)。規(guī)則 設(shè)定和為控制限值的規(guī)則。從20世紀(jì)70年代中期起，Westgard對臨床實驗室的質(zhì)量控制作出了卓越的貢獻(xiàn)。將各種控制規(guī)則以特定方式表示。要使檢驗結(jié)果真正符合臨床要求，必須對檢驗方法作嚴(yán)格的評價。（1）在多規(guī)則控制方法中，Westgard建議使用2個控制品，濃度一高一低，形成一個范圍的控制(沒有條件也可只用1個控制品，但有很多局限性)。如規(guī)則寫成12S，規(guī)則寫成13S等，具體含義見下介紹。（5）經(jīng)過選擇，將13S，22S，R4S，41S，10等列為失控規(guī)則，內(nèi)中既有對隨機(jī)誤差敏感的，也有對系統(tǒng)誤差敏感的。2s限值時，為符合規(guī)則。在1批檢測中，2個水平的控制值同方向超出+2s或2s限值，是失控的表現(xiàn)。如果發(fā)生在2批檢測中，就不是該多規(guī)則的。（6）失控規(guī)則：有連續(xù)10次控制值在均值的一側(cè)，是系統(tǒng)誤差的表現(xiàn)。 “符合”表示控制值符合字符左側(cè)的失控規(guī)則。如果沒有，說明檢驗結(jié)果在控，可以報告病人結(jié)果；如果符合，說明檢驗結(jié)果可能有問題；繼續(xù)檢索，看控制值是否符合失控規(guī)則、符合失控規(guī)則、符合失控規(guī)則等等，只要符合其中一個，說明確實失控，拒發(fā)病人報告；如果不符合任何一個失控規(guī)則，說明仍然在控，可以發(fā)出檢驗報告。按多規(guī)則程序去檢查是否確實有上述的５種失控表現(xiàn)。檢驗人員看到這樣的表現(xiàn)，主動尋找原因予以糾正，這是努力減小誤差，但不作為失控后的措施。2s線上就認(rèn)為失控，這是錯誤的理解。并且將原來的結(jié)果抹去，點(diǎn)上新的接近的結(jié)果。因為將這些點(diǎn)子都去掉，使控制值結(jié)果分布范圍變小，下個月控制圖的s變小；控制范圍變得不真實，加大了控制難度。若不是失控，既不要重測控制品，也不必作其它處理，照發(fā)報告。嚴(yán)格講各實驗室的檢測方法(檢測系統(tǒng))一定不同于廠商定值的檢測方法。 在眾多的檢驗項目中，能提供臨床具有某種疾病的直接證據(jù)的確診項目不多。理想的檢驗項目對某種疾病的診斷價值直觀地是假陰性和假陰性越少越好。寫作：診斷特異性(Diagnostic Specificity)指某檢驗項目確認(rèn)無某種疾病的能力，它的數(shù)學(xué)式為所有非病人（TN＋FP）中獲得真陰性（TN）結(jié)果的百分?jǐn)?shù)。在實際使用中，檢驗項目用于過篩或確診目的不同，以及檢驗的病人群體不同（實際上是某疾病在不同人群中的流行率不同），對陽性結(jié)果中具準(zhǔn)確診斷陽性結(jié)果的比例亦會不同，這是臨床最為直接關(guān)心的。寫作：二、進(jìn)行檢驗項目的臨床評價前須確認(rèn)檢測系統(tǒng)的分析性能 開始臨床評價前必須確認(rèn)該項目的檢測系統(tǒng)的分析性能，一定要使系統(tǒng)很好地設(shè)計并達(dá)最佳化。 關(guān)于檢測系統(tǒng)分析方法的分析特性主要因素概述如下：檢測用主要材料特性恒定。輔助設(shè)備的要求。即使是同一個項目，應(yīng)用于同種疾病的診斷，因各醫(yī)院的評價群體差異也會有所不同。確定選擇哪些病人群體為評價時的對象 明確了診斷目的后，作評價時選擇的病人群體應(yīng)和目的一致，從中抽樣成為抽樣研究組。確定每個抽樣對象的“真正”臨床診斷 這是評價中的關(guān)鍵所在，亦是最困難的。還有，一定要做到所有抽樣對象的診斷過程和被評價項目無關(guān)。 抽樣對象作評價項目的檢驗時，應(yīng)在不知道抽樣對象的臨床診斷分類前提下進(jìn)行。 33 /