【正文】 第一節(jié) 醫(yī)學(xué)實驗室質(zhì)量管理要求一、基本概念臨床實驗室臨床實驗室又稱“醫(yī)學(xué)實驗室”。對從人體獲得的各種標(biāo)本進(jìn)行生物學(xué)的微生物學(xué)的免疫學(xué)的化學(xué)的免疫血液學(xué)的血液學(xué)的生物物理學(xué)的細(xì)胞學(xué)的病理學(xué)的檢驗，或其他的檢驗，為疾病的診斷、預(yù)防和治療，或?qū)】禒顩r評估提供信息。這些檢驗包括測定、測量，或者說明有無各類物質(zhì)或微生物。實驗室也提供檢驗涉及的各方面的咨詢服務(wù)，包括對檢驗結(jié)果的解釋和作進(jìn)一步相應(yīng)檢查的建議。臨床實驗室的質(zhì)量目標(biāo)檢驗結(jié)果最好地符合病人實際情況；及時發(fā)出檢驗報告；依據(jù)檢驗結(jié)果結(jié)合病人臨床狀況，主動為臨床診斷提供咨詢。這是當(dāng)今國際標(biāo)準(zhǔn)化（ISO）對質(zhì)量廣義定義“滿足需求和期望”在實驗室中的體現(xiàn)。質(zhì)量管理體系 建立質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，并達(dá)到這些目標(biāo)的體系為質(zhì)量管理體系（ISO9000定義）。在醫(yī)院內(nèi)按照院長提出的質(zhì)量目標(biāo)組織和實施全院質(zhì)量管理體系，實驗室和醫(yī)院其他科室、部門都是全院質(zhì)量管理體系的一個分支。質(zhì)量管理 用于質(zhì)量管理體系的一組完整的過程為質(zhì)量管理（ISO 9000定義）。在臨床檢驗質(zhì)量管理體系中，質(zhì)量管理涉及檢驗過程的每一階段。 按照ISO 9000文件，定義質(zhì)量管理中致力于實現(xiàn)質(zhì)量要求的措施、方法等稱為質(zhì)量控制。質(zhì)量管理中致力于提供實現(xiàn)質(zhì)量要求信任的證實的活動稱為質(zhì)量保證。但是從2000年起，ISO 9000文件不再使用“質(zhì)量保證”一詞，在臨床檢驗中多以“質(zhì)量評估”表示。二、醫(yī)學(xué)實驗室管理技術(shù)的主要內(nèi)容選擇和評估檢測系統(tǒng) 任何一次檢驗都有誤差。檢驗的測定值與理想的真值的差異即為誤差。無論是選擇和評估檢測系統(tǒng)，還是在日常工作中進(jìn)行質(zhì)量控制，關(guān)心的都是誤差。從質(zhì)量管理意義上可以將誤差分為檢測系統(tǒng)的穩(wěn)定狀態(tài)（固有）誤差和檢測系統(tǒng)對病人標(biāo)本日常檢驗的不穩(wěn)定狀態(tài)（外加）誤差。要使檢驗結(jié)果符合質(zhì)量要求，除了有質(zhì)量控制外，還必須要對使用的檢測系統(tǒng)(即方法學(xué)，包括：儀器、試劑、方法、原理、校準(zhǔn)品、檢測程序等一體。以往也成為實驗方法學(xué))作嚴(yán)格的選擇和評價，確定它的不精密度、不準(zhǔn)確度、病人結(jié)果可報告范圍、分析靈敏度、分析干擾和參考范圍等分析性能。這些性能反映了檢測系統(tǒng)的穩(wěn)定狀態(tài)誤差水平。在檢測系統(tǒng)正式用于實際檢測病人標(biāo)本前，必須了解在檢測系統(tǒng)最佳穩(wěn)定狀態(tài)下使用時的總（固有）誤差水平。實驗室只有使用總誤差水平在臨床上可接受的低水平的檢測系統(tǒng)，才能真正使檢驗結(jié)果符合臨床要求。統(tǒng)計質(zhì)量控制 實驗室期望所有病人檢驗結(jié)果的誤差一直處于評估檢測系統(tǒng)時所具有的總誤差水平，也即最佳水平，又稱“穩(wěn)定狀態(tài)水平”。臨床檢驗工作和其他分析領(lǐng)域工作最突出的差異，是臨床檢驗對每份病人標(biāo)本只做一次檢驗就發(fā)出報告。使每份報告引入的誤差，較之取多份樣品，做多次檢驗取均值報告結(jié)果內(nèi)含有較大誤差，特別是隨機(jī)誤差。因此，必須強(qiáng)調(diào)做檢驗一定要有質(zhì)量控制。將控制品和病人樣品一起做檢驗分析，以控制品檢驗結(jié)果(控制值)了解分析過程的質(zhì)量情況稱之為“分析過程質(zhì)量控制”。分析過程質(zhì)量控制使用了統(tǒng)計方法對控制值進(jìn)行歸納分析，便于了解質(zhì)量狀況，所以分析過程質(zhì)量控制亦稱為統(tǒng)計質(zhì)量控制。近幾年來，結(jié)合行政分析允許誤差限值以及臨床允許誤差限值要求，提出花最少的錢作最有效的控制的高效率質(zhì)量控制是當(dāng)今第三代控制技術(shù)，引人注目。重視分析前和分析后檢驗的質(zhì)量管理 隨著檢測系統(tǒng)和質(zhì)量控制方法的發(fā)展，分析中的質(zhì)量已有了極其顯著的改進(jìn)。近幾年，將改進(jìn)實驗室質(zhì)量的努力已逐漸置于分析前和分析后階段。沒有好標(biāo)本，檢測系統(tǒng)無法獲得可靠結(jié)果，質(zhì)量控制方法也無能為力。因此從病人被臨床要求進(jìn)行檢驗起，直至取樣品作檢測前，必須重視分析前病人準(zhǔn)備和識別，標(biāo)本采集、運送、處理、保存等每一環(huán)節(jié)，確保病人標(biāo)本的質(zhì)量。分析后對檢驗結(jié)果的數(shù)據(jù)運送、計算、打印檢驗報告單中，任一疏忽出現(xiàn)的問題，都應(yīng)屬于差錯，不是分析誤差。差錯不是要控制而是要消除。應(yīng)充分重視分析前、后的檢驗過程的質(zhì)量管理，盡早改變目前國內(nèi)這一方面的落后狀況。檢驗項目在臨床運用中的價值 加強(qiáng)檢驗與臨床的聯(lián)系和交流，讓臨床了解各個檢驗項目在診斷和治療、隨訪中的價值，了解診斷和體檢中檢驗結(jié)果應(yīng)用的不同。使臨床醫(yī)生在申請檢驗時，可以有目的地選擇有關(guān)項目，并使每個檢驗結(jié)果都在臨床上發(fā)揮作用。 第二章 檢測系統(tǒng)的發(fā)展和完善第一節(jié) 檢測系統(tǒng)及其基本性能一、什么是檢測系統(tǒng)完成一個項目檢測涉及的儀器、試劑、校準(zhǔn)品、操作程序、質(zhì)量控制、保養(yǎng)計劃等的組合為檢測系統(tǒng)。若是手工操作，則還必須包括具體操作人員。二、檢驗管理對開展檢驗項目的要求在美國1988年國會通過的臨床實驗室修正法規(guī)（CLIA’88）中，明確指出：實驗室收取病人標(biāo)本，進(jìn)行檢驗、發(fā)出報告的項目必須要有具體數(shù)據(jù)和資料，說明如下：（1）開展該項目檢驗使用什么牌號、型號的儀器；使用什么公司的試劑（包括產(chǎn)品號）；什么校準(zhǔn)品（來源，產(chǎn)品號）；具體操作程序（另有詳細(xì)規(guī)定）；質(zhì)量控制（另有詳細(xì)規(guī)定）；儀器保養(yǎng)計劃等。（2）項目的操作分析性能。在上述檢測系統(tǒng)下，經(jīng)具體實驗說明它的① 不精密度（總不精密度）；② 不準(zhǔn)確度（方法學(xué)比較結(jié)果）；③ 病人結(jié)果可報告范圍；④ 分析靈敏度（檢測限）；⑤ 分析特異性；⑥ 參考范圍；⑦ 其他須說明的性能。（3）經(jīng)有關(guān)行政管理部門核實，認(rèn)可該檢驗科開展的一些項目在性能上符合要求，行政同意該檢驗科可對認(rèn)可的項目開展收費檢驗。（4）在開展檢驗期間，實驗室不可對上報內(nèi)容所屬范圍作任意變動或修改。面對眾多項目，檢驗科單靠自己的努力，無法完成所有項目的性能評估實驗，希望有專家?guī)兔?。生產(chǎn)廠商從只提供儀器或試劑，進(jìn)而為保證檢驗質(zhì)量，提供了配套試劑和校準(zhǔn)品，也規(guī)定了操作程序。對這系列服務(wù)具有的性能作了完整的評價。在向美國聯(lián)邦藥品和食品管理局（FDA）申報產(chǎn)品許可時，并不是一臺儀器的被認(rèn)可，而是對整個系統(tǒng)的認(rèn)可。在美國，按CLIA’ 88規(guī)定，實驗室使用的檢測系統(tǒng)若得到FDA認(rèn)可，用戶若完全按照廠商要求，使用相應(yīng)配套試劑、校準(zhǔn)品，按操作程序作檢驗，開展質(zhì)量控制，定期保養(yǎng)，則該系統(tǒng)各項目的操作分析性能完全由廠商提供，承擔(dān)責(zé)任。行政部門對這些項目在檢驗科中的使用屬“免檢”項目。但是，若用戶換用其他型號、牌號的試劑和（或）校準(zhǔn)品，更換操作程序等，原被認(rèn)可性能無效。行政部門要求實驗室必須重作評估，上報材料。最近，歐共體的診斷產(chǎn)品認(rèn)證機(jī)構(gòu)對廠商明確要求，在今后的推廣和服務(wù)中，廠商必須做到：告訴用戶，只有使用公司提供的系列產(chǎn)品，方能保證得到審批認(rèn)可的可靠結(jié)果。三、重視檢測系統(tǒng)的原因追求質(zhì)量。讓檢驗結(jié)果最好地符合病人實際情況，并能及時地發(fā)出檢驗報告；依據(jù)檢驗結(jié)果，檢驗科還能主動地為臨床或病人提供咨詢，建議再做什么檢驗項目，有助于臨床對病人的診斷和治療。檢驗結(jié)果在對病人的診斷和治療中應(yīng)有可比性。不管病人在世界上什么地方，同一病人同一項目的檢驗結(jié)果是一樣的。所有的儀器、試劑、方法的發(fā)明和研究，都是用來作病人新鮮標(biāo)本檢驗的。因此各個檢測系統(tǒng)對同一份標(biāo)本的同一項目結(jié)果，相互間應(yīng)具有可比性。這是所有生產(chǎn)廠商為之努力的方向。長期實踐說明，只有形成一個固定組合的檢測系統(tǒng)，才能在世界上任何地方，所有檢驗結(jié)果間具有可比性。否則就沒有可比性。大量資料證明，數(shù)千套同一檢測系統(tǒng)（同一公司，同一型號）遍布世界，它們的室間評估成績變異系數(shù)可以很小。這充分說明檢測系統(tǒng)的必要性、可行性和有效性。四、檢測系統(tǒng)性能的證實和評價 剛添置的檢測系統(tǒng)在正式用來檢測病人標(biāo)本、發(fā)出檢驗報告前，實驗室要對系統(tǒng)的操作分析性能作實驗予以證實。證實實驗性能主要是精密度、病人結(jié)果可報告范圍和準(zhǔn)確度；腫瘤標(biāo)志物類的檢驗還需做分析靈敏度。實驗室自行研究或開發(fā)了一個檢測方法，為了使方法的檢測結(jié)果符合臨床要求，必須對方法的性能作詳細(xì)而全面的實驗，這時的實驗是對性能的評價。只對他人或廠商的評價資料中幾個主要性能做實驗予以確認(rèn)。實驗室如使用的檢測系統(tǒng)是公司的系列產(chǎn)品，只要做性能的證實。但是，實驗室對原檢測系統(tǒng)作任意變換，儀器不變，換用各種試劑盒和校準(zhǔn)品，有的還改動操作程序等，在以上任一情況出現(xiàn)時，為了保證病人檢驗結(jié)果的可靠性，實驗室必須對新組合的各項目檢測系統(tǒng)性能作全面的評價，用數(shù)據(jù)證明新組合系統(tǒng)可靠，方能據(jù)此檢測病人標(biāo)本，發(fā)出報告。第二節(jié) 醫(yī)學(xué)實驗中的基體效應(yīng)為了使實驗結(jié)果符合質(zhì)量要求，實驗人員必須充分了解檢測系統(tǒng)的分析性能。在進(jìn)行這些性能評價實驗時，盡可能采用病人標(biāo)本，避免基體效應(yīng)。所有的檢測系統(tǒng)都是用來作患者標(biāo)本檢測的，只有對病人標(biāo)本實驗結(jié)果具可靠性才有價值?；w（Matrix）也被稱為介質(zhì)或基質(zhì)。近三十年來，實驗室質(zhì)量不斷提高，揭示產(chǎn)生誤差的原因也隨之深入。對基體也逐漸有了更多的理解。一、基體效應(yīng)和回收實驗幾個基本概念（1）基體：分析樣品中，除了分析物以外的所有其它物質(zhì)及組分稱為該分析物的基體。（2）基體效應(yīng)：檢測系統(tǒng)檢測病人標(biāo)本中的分析物時，處于分析物周圍的所有非分析物質(zhì)（基體）對分析物在檢測中的影響，稱為基體效應(yīng)。（3）回收：分析方法對于樣品中分析物的適當(dāng)增量能實際檢出的能力。用于該目的的實驗為回收實驗。它可以對分析方法使用純標(biāo)準(zhǔn)液為標(biāo)準(zhǔn)，檢測樣品為病人標(biāo)本時，實驗結(jié)果受基體效應(yīng)的影響作估計。對回收理解及克服基體效應(yīng)方法（1）回收率對基體效應(yīng)的估計：回收率接近100％，說明分析方法對于分析物無論在純?nèi)芤褐羞€是在復(fù)雜的基體環(huán)境中，反應(yīng)能力是一致的，即分析不受基體影響。若回收率明顯偏離100％，說明分析方法對于分析物處于的基體環(huán)境不同，反應(yīng)能力有明顯差別。因此回收實驗可以對分析方法受基體效應(yīng)的影響作出估計。（2）克服基體效應(yīng)的方法：使測定標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)本處于相同的基體環(huán)境。即標(biāo)準(zhǔn)亦應(yīng)使用和被測標(biāo)本相同的基體配制。測定的是血清，則配制標(biāo)準(zhǔn)的也應(yīng)是血清，以抵銷基體效應(yīng)的影響。盡管將純的分析物配制于混合血清只是一種模擬方式，并不能適用于所有不同疾病的病人標(biāo)本，但只也是目前的唯一方式。（3）基體效應(yīng)并不就是干擾作用：它包括了總的干擾作用。干擾和特異性評價中的一些非分析物的作用方式或原因是很清楚的，而基體效應(yīng)只是對現(xiàn)象的分析和歸納的一種概括，尚無完整的解釋。二、控制品、校準(zhǔn)品等引入的基體效應(yīng)各種室間調(diào)查用的控制品、室內(nèi)控制用的控制品和校準(zhǔn)品都經(jīng)過加工處理，都不是日常實驗的新鮮病人標(biāo)本?？梢哉J(rèn)為，所有各種測定方法、儀器、試劑、檢測系統(tǒng)等都是設(shè)計用來作新鮮病人標(biāo)本檢測的，對患者病人檢測具有可靠性，但是不一定對各種處理過的樣品的檢測提供可靠數(shù)據(jù)。在平時,檢測新鮮病人標(biāo)本時不常見的偏倚（Bias），在檢測處理過樣品時卻常見，因為在處理過材料中有新鮮樣品所沒有的基體變化。這是新鮮標(biāo)本和處理過樣品間的基體差異產(chǎn)生新的基體效應(yīng)。這些基體效應(yīng)決定了校準(zhǔn)品專用性和室間質(zhì)量評估方法復(fù)雜性。三、回收實驗示例手工堿性苦味酸法測定肌酐是常用的方法，多以肌酐標(biāo)準(zhǔn)水溶液為標(biāo)準(zhǔn)。這樣的做法對病人標(biāo)本的檢測結(jié)果有多大的影響？為此，設(shè)計回收實驗了解標(biāo)準(zhǔn)和病人血清間明顯基體差異產(chǎn)生的基體效應(yīng)。繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線 在進(jìn)行回收實驗前，應(yīng)該先用濃的肌酐標(biāo)準(zhǔn)液繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線，了解苦味酸方法對純肌酐顯色反應(yīng)的線性范圍。收集樣品 收集混合血清，離心、過濾備用。另外， mol/L硫酸稀釋成：10000、6000、4000、2000、和1000 μmol/L肌酐標(biāo)準(zhǔn)液。配制系列回收樣品，各管混勻后用苦味酸方法檢測顯色，讀取吸光度。從標(biāo)準(zhǔn)曲線上查得肌酐濃度。測定結(jié)果和計算肌酐在醫(yī)學(xué)決定水平150mmol/L處，由于基體效應(yīng)的影響引入的比例誤差為：（1）以百分值表達(dá)：，（2）以計量單位表達(dá)：。（式中XC為醫(yī)學(xué)決定水平符號）回收率=。如1號管回收樣品，回收量為85μmol/L，加入量為100μmol/L，回收率(R)為R = 85/100 =85%。本例說明，用肌酐的水標(biāo)準(zhǔn)液做肌酐苦味酸的標(biāo)準(zhǔn)，會引入約12%的負(fù)偏差。這是由于標(biāo)準(zhǔn)和病人標(biāo)本間具有基體差異所致。將此誤差和允許誤差比較，如果PE小于允許誤差，認(rèn)為盡管有基體效應(yīng)，但不會影響臨床的應(yīng)用，意即肌酐的水標(biāo)準(zhǔn)液仍然可用?，F(xiàn)今，判斷誤差是否可接受的允許誤差指標(biāo)都以美國臨床實驗室管理法規(guī)（1988）CLIA’88為準(zhǔn)。肌酐的允許誤差為T 177。 15%，現(xiàn)PE(%)%，小于15%；或者算成肌酐濃度，在XC為150mmol/L處的允許誤差為EA= 150 15 % = , ＜,二者都認(rèn)為屬可接受。需注意的是，這個指標(biāo)是室間質(zhì)量評價的最低標(biāo)準(zhǔn)，包含了標(biāo)本檢測時可能出現(xiàn)的所有誤差，所以作出可接受的判斷要謹(jǐn)慎。在條件許可下，還是采用血清的校準(zhǔn)品替代水的標(biāo)準(zhǔn)液，克服這12%的比例誤差，使病人標(biāo)本的檢驗結(jié)果更為可靠。第三節(jié) 標(biāo)準(zhǔn)品和校準(zhǔn)品 傳統(tǒng)的臨床檢驗，要使檢驗結(jié)果可靠或有依據(jù)，往往有一個標(biāo)準(zhǔn)品(Standard)。為了克服純標(biāo)準(zhǔn)液和病人樣品間的基體差異，20年前開始引用具有與病人樣品基體相似的校準(zhǔn)品替代標(biāo)準(zhǔn)品，用于日常工作。一、標(biāo)準(zhǔn)液