【正文】 藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)和放射診療質(zhì)量管理委員會(huì)等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案，并組織實(shí)施。（五）醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞和漏報(bào)。三、醫(yī)療技術(shù)管理（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。（四）開展科研項(xiàng)目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫理原則，按規(guī)定審批。四、臨床路徑、單病種管理與持續(xù)改進(jìn)（一）醫(yī)院將開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必要的組織體系與明確的職責(zé)分工，建立部門協(xié)調(diào)機(jī)制。（五）建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患兒進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析?？剖也季帧⒃O(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。（五）醫(yī)院感染監(jiān)控管理對(duì)重點(diǎn)項(xiàng)目有預(yù)防與監(jiān)控方案、有質(zhì)量控制指標(biāo)，并能得到切實(shí)執(zhí)行。（四）醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過兒科及重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)的專業(yè)理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格。（七）按照新生兒診療規(guī)范及指南進(jìn)行各項(xiàng)診斷、治療及新生兒疾病篩查。七、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)（一）由具有法定資質(zhì)的醫(yī)師和護(hù)士按照制度、程序與病情評(píng)估/診斷的結(jié)果為患兒提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)。（五）運(yùn)用國(guó)內(nèi)外權(quán)威指南與有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，結(jié)合現(xiàn)有醫(yī)療資源，制定與更新醫(yī)院臨床診療工作的指南/規(guī)范，培訓(xùn)相關(guān)人員，并在臨床診療工作中遵照?qǐng)?zhí)行。（二）實(shí)行患兒病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制訂診療和手術(shù)方案，依據(jù)患兒病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（二）實(shí)行患兒麻醉前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患兒的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，并有效執(zhí)行。（二）患兒入住、出科符合指征。（五）對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染、手術(shù)切口感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。承擔(dān)本單位和責(zé)任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防工作，設(shè)立疾病預(yù)防控制專職部門及醫(yī)院感染管理委員會(huì)，建立健全規(guī)章制度并組織實(shí)施，規(guī)范傳染病處理措施。（三）根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。（二）按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。（二）向患兒與監(jiān)護(hù)人充分說明康復(fù)計(jì)劃，并聽取患兒與監(jiān)護(hù)人家屬愿望與意見。（二）經(jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，確保藥品質(zhì)量，隨時(shí)可供臨床使用。（六）醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)的監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。十五、臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）臨床檢驗(yàn)部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。（五）有試劑與校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確合法。（二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。（二）執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對(duì)醫(yī)務(wù)人員輸血知識(shí)的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。（七）有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，并組織實(shí)施。（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（三）掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。（六）科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)，操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。（三）設(shè)有奶庫(kù)，全面負(fù)責(zé)嬰兒用奶的質(zhì)量監(jiān)督，根據(jù)需要統(tǒng)一配制嬰兒用奶。二十二、血液凈化質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標(biāo)準(zhǔn)》、《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。（五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測(cè)達(dá)標(biāo)。（二）人員配置符合醫(yī)院功能任務(wù)，滿足臨床工作需要。（五）有放射治療裝置操作和維護(hù)維修制度、質(zhì)量保證和檢測(cè)制度和放射防護(hù)制度，并得到執(zhí)行。二十四、小兒門診輸液質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）建立符合要求的輸液室，室內(nèi)布局流程合理，設(shè)置輸液接待區(qū)、輸液等候區(qū)、輸液穿刺區(qū)、輸液大廳、隔離輸液室、醫(yī)護(hù)辦公室、治療室、處置室及輔助用房。（四）配備搶救單元及相關(guān)設(shè)施，保持功能完好。（八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強(qiáng)輸液室質(zhì)量管理，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。（四）有工作制度、工作流程，簡(jiǎn)捷的就診、領(lǐng)藥流程及診療規(guī)范。（二）從事兒童保健工作的人員應(yīng)取得相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格，并接受兒童保健專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，考核合格；在崗人員需定期接受兒童保健專業(yè)知識(shí)與技能的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)；至少有一名高級(jí)職稱的兒童保健醫(yī)生。慢性疾病和康復(fù)治療的對(duì)象應(yīng)與基層保健機(jī)構(gòu)建立相互的轉(zhuǎn)診制度，定期隨訪和評(píng)估。二十七、其他特殊診療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（一）為患兒提供滿足臨床診療需求的其他特殊診療服務(wù)項(xiàng)目符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章標(biāo)準(zhǔn)的要求。（五）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制，并有記錄。（四）有病歷書寫質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對(duì)護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對(duì)護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。二、護(hù)理人力資源管理（一）有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。（五）有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。（四）有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。（八）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。（十二）建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。（四）有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等。（二）有消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。（二）在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。（五）建立醫(yī)院運(yùn)行基本統(tǒng)計(jì)指標(biāo)數(shù)據(jù)庫(kù)，保障信息準(zhǔn)確、可追溯。（四）醫(yī)院的近期執(zhí)行計(jì)劃能傳達(dá)、落實(shí)到全體員工。（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。（二）醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠連續(xù)、系統(tǒng)、準(zhǔn)確地采集、存儲(chǔ)、傳遞、處理相關(guān)的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)提供包括決策支持在內(nèi)的技術(shù)支撐。（五）有針對(duì)信息化的資金和人力資源保障。（二）有規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)集體決策制度和責(zé)任追究制度。（四）按照藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有關(guān)政策，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格。（七）按照《預(yù)算法》和財(cái)政部門、主管部門關(guān)于預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)合理編制預(yù)算，嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算，加強(qiáng)預(yù)算管理監(jiān)督和績(jī)效考評(píng)。（二）有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度、獎(jiǎng)懲措施，并認(rèn)真落實(shí)。（二）水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范。（七）醫(yī)院消防系統(tǒng)管理符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，定期開展演練；滅火器材、壓力容器、電梯等設(shè)備按期年檢，符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（二）有健全的醫(yī)學(xué)裝備管理部門，有人員崗位職責(zé)和工作制度，有設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、更新和資產(chǎn)處置制度與措施。（六）有保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，用于急救、生命支持的儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。（三）動(dòng)員廣大職工充分行使民主權(quán)利，積極參與院務(wù)公開。第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）資源配置。1. 年門診人次、健康體檢人次、年急診人次、留觀人次。1. 手術(shù)冰凍與石蠟診斷符合例數(shù)。5. 急診科危重?fù)尵壤龜?shù)、死亡例數(shù)。3. 床位使用率。2. 每住院人次費(fèi)用（元），其中藥費(fèi)（元）。2. 醫(yī)療收入/百元固定資產(chǎn)。1. 國(guó)內(nèi)論文數(shù)ISSN、國(guó)內(nèi)論文數(shù)及被引用數(shù)次（以中國(guó)科技核心期刊發(fā)布信息為準(zhǔn)）、SCI收錄論文數(shù)/每百?gòu)埓??？偫龜?shù)、死亡例數(shù)、二周與一個(gè)月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均費(fèi)用。4. 川崎病ICD10：。8. 癲癇ICD10：G40。12. 原發(fā)性腎病綜合征ICD10：N04。（二）住院重點(diǎn)手術(shù)。3. 先天性心臟病相關(guān)手術(shù)：ICD9CM3：、。7. 神經(jīng)外科相關(guān)手術(shù)：ICD9CM3：、。2. 由麻醉醫(yī)師實(shí)施鎮(zhèn)痛治療例數(shù)。6. 麻醉分級(jí)（ASA病情分級(jí)）管理例數(shù)。3. 擇期手術(shù)后并發(fā)癥（肺栓塞、深靜脈血栓、敗血癥、出血或血腫、傷口裂開、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代謝紊亂、肺部感染、人工氣道意外脫出）發(fā)生率。7. 醫(yī)源性氣胸發(fā)生率。2. 氧合評(píng)估。（2） 非重癥患兒起始抗菌藥物選擇。8. 符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。1. 病情嚴(yán)重程度評(píng)估，符合入住NICU標(biāo)準(zhǔn)。5. 符合出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 病情嚴(yán)重程度評(píng)估。3. 治療藥物相關(guān)并發(fā)癥與治療。7. 患兒親屬對(duì)服務(wù)滿意程度評(píng)價(jià)結(jié)果。3. 為患兒親屬提供健康教育內(nèi)容與時(shí)機(jī)。（五）化膿性腦膜炎ICD10：。4. 抗菌藥物選擇與應(yīng)用：（1） 起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范。5. 符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。1. 手術(shù)前的病情嚴(yán)重程度評(píng)估的時(shí)間與結(jié)果。（3） 手術(shù)超過三小時(shí)加用抗菌藥物一次。6. 為患兒親屬提供小兒室間隔缺損術(shù)的健康教育內(nèi)容與時(shí)機(jī)。（七）先天性巨結(jié)腸質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)ICD10：。（2） 手術(shù)前三天腸道準(zhǔn)備。4. 手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與再手術(shù)。8. 住院天數(shù)與住院費(fèi)用。2. 手術(shù)指征與術(shù)式的選擇。（4） 術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間。7. 為患兒親屬提供健康教育內(nèi)容與時(shí)機(jī)。1. 手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。5. 手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。（4） 睪丸固定術(shù)：ICD10CM3：。（8） 扁桃體剝離術(shù)：ICD10CM3：。（四）中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率‰。（八）重癥患兒墜床發(fā)生率%。（二）注射劑處方數(shù)/每百?gòu)堥T診處方。六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)（試行）（一）呼吸機(jī)相關(guān)肺炎感染‰。50 /