【正文】 中國最大的管理資源中心 (大量免費(fèi)資源共享 ) 第 4 頁 共 29 頁 一、醫(yī)改舉步維艱的成因分析 （一）醫(yī)改舉措及其缺陷 總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整。從眾多不合理現(xiàn)象可以看出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制沒有真正落實(shí)，于是對該政策采取了避讓與短期行為的對策。于是分解收費(fèi)、普設(shè) CT、高價(jià)藥大處方、追求藥品扣率和誘導(dǎo)服務(wù)等現(xiàn)象變成普遍行為，形成過 度和超前的醫(yī)療消費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用上漲和資源浪費(fèi)就成為社會性問題。鑒于藥品行業(yè)的以盈利為目的，藥品費(fèi)用急劇上漲的根源并沒有消除，若醫(yī)藥分家，必將使藥品市場混亂更加變本加厲，病人更容易受誤導(dǎo)，藥劑師大量缺乏，也將導(dǎo)致用藥事故的增加。作為政府衛(wèi)生部門在全國一片責(zé)怪之聲中，被迫將對醫(yī)療費(fèi)用急速過度上漲作出相應(yīng)的醫(yī)療體制改革；醫(yī)療機(jī)構(gòu)則高喊： “醫(yī)療費(fèi)用上漲過快、醫(yī)院是代人受過，科技突飛猛進(jìn)，大型醫(yī)療設(shè)備更新加快，藥價(jià)不斷上漲，政府財(cái)政投入逐年萎縮 ，作為非盈利機(jī)構(gòu)運(yùn)行艱難 ”；公費(fèi)勞保病人盡力迎合高消費(fèi)醫(yī)療供給，低收入自費(fèi)患者則進(jìn)不起醫(yī)院，在他們眼中，醫(yī)生就是操刀的 “屠夫 ”；社保機(jī)構(gòu)則拼命地維持相應(yīng)資金的支付平衡，而不斷對醫(yī)療機(jī)構(gòu)施加眾多約束條件；對醫(yī)療用品和制藥業(yè)來說追求利潤最大化是其基本準(zhǔn)則，遵循的是價(jià)值規(guī) 中國最大的管理資源中心 (大量免費(fèi)資源共享 ) 第 7 頁 共 29 頁 律，至于采取什么促銷手段是市場經(jīng)濟(jì)的結(jié)果，若都過度指責(zé)他們，等于是反腐敗不去指責(zé)貪官而指責(zé)行賄者為什么要行賄一樣。 這些種種利益相關(guān)部門，都為了自己既得利益，懷著當(dāng)年美蘇軍控談判的心態(tài)：衛(wèi)生醫(yī)療部門強(qiáng)調(diào)自己的非贏利性；藥業(yè)強(qiáng)調(diào)自己的市場性；政府財(cái)政部門為支持迅速增長的巨額醫(yī)療費(fèi)而背上重負(fù)：物價(jià)部門卻沒有調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，致使許多醫(yī)療勞務(wù)技術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)有點(diǎn)像用文革革命委員會的文件去指導(dǎo)現(xiàn)在的市場經(jīng)濟(jì)。另外還有全國最大非公費(fèi)群體（ 9億農(nóng)民以及城市 低收入非公費(fèi)群體，估計(jì)占全國人口的 80%），他們用最低的收入去 “享受 ”高消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，成了神仙打仗下的遭殃百姓。醫(yī)院在市場經(jīng)濟(jì)中也喊出了 “病人不是消費(fèi)者 ”的 “白馬非馬 ”的笑語。同時(shí)，由于競爭的需要，醫(yī)院又不得不不斷地添置大型特大型高精尖設(shè)備，大量的資金需求缺口只能靠自己去想辦法。于是乎，高價(jià)藥品種劇增，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)失調(diào)，高定價(jià)高回扣有了基礎(chǔ)。 社保部門為了社保資金的收支平衡，理所當(dāng)然要對某些藥品進(jìn)行限定使用，醫(yī)院在藥品的補(bǔ)償相對減少一些。 （四）醫(yī)改的首要落腳點(diǎn)和最終的出路 中國最大的管理資源中心 (大量免費(fèi)資源共享 ) 第 11 頁 共 29 頁 醫(yī)改的首要落腳點(diǎn) 要解決好醫(yī)改問題，必 須考慮到問題的根源及其復(fù)雜的作用機(jī)制。歸根結(jié)底，正確的醫(yī)改之路，應(yīng)該是先從醫(yī)院開始，逐步向四周擴(kuò)散。 我們知道醫(yī)改的出路在于醫(yī)院內(nèi)部的大變革，那么是否存在醫(yī)院進(jìn)行內(nèi)部變革的外因和內(nèi)因呢？回答是肯定的。 第三，衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)化對醫(yī)院的影響。 鑒于上述原因，醫(yī)院自身的出路只能是轉(zhuǎn)化機(jī)制，提高認(rèn)識，優(yōu)化機(jī)構(gòu)和人員，循證決策和實(shí)踐，注重成本和效果，實(shí) 行真正的企業(yè)化管理，徹底改變現(xiàn)有的運(yùn)作管理模式。由于歷史的原因，我國的醫(yī)院一直是被定位于非盈利性機(jī)構(gòu)，故有關(guān)部門對醫(yī)院的收費(fèi)管得過死，該降的 中國最大的管理資源中心 (大量免費(fèi)資源共享 ) 第 13 頁 共 29 頁 不能降，該升的不能升，沿襲多年的技術(shù)勞務(wù)付費(fèi) 無價(jià)值可言。我國醫(yī)院的院長決大多數(shù)是從臨床一線的醫(yī)學(xué)技術(shù)專家中選取，而且決大多數(shù)沒有經(jīng)過專門的正規(guī)的系統(tǒng)的管理學(xué)理論培訓(xùn)和學(xué)習(xí)。 90%的院長人才是 “雜家 ”，對這些人也要經(jīng)過醫(yī)學(xué)專業(yè)和管理專業(yè)訓(xùn)練。上對院長負(fù)責(zé)，下又要組織各類醫(yī)務(wù)人員來完成教學(xué)、醫(yī)療、科研、預(yù)防、保健以及醫(yī)院下達(dá)的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)等。人事部門的工作方式是管理而不是服務(wù)，把人才當(dāng)成生產(chǎn)要素來管理，在市場經(jīng)濟(jì)條件下，顯然具有不適應(yīng)性，現(xiàn)代的高級醫(yī)學(xué)人才不容忍這種人事管理制度。其根本原因，我國醫(yī)院人事制度沒有給人才創(chuàng)造一個(gè)真正在心理上被尊重的環(huán)境。因此使每位醫(yī)務(wù)人員始終處在良好的激勵環(huán)境中，是人力資源開發(fā)和管理所追求的理想狀態(tài)。 20%與 80%理論告訴我們一個(gè)單位 20%的人創(chuàng)造了 80%的效益，可我們分配制度卻只給予了 25%的報(bào)酬，顯失公平，僅有的保健因素都沒有給夠，其激勵作用是可想而知的。典型的個(gè)人 (科室 )利益最優(yōu) 中國最大的管理資源中心 (大量免費(fèi)資源共享 ) 第 16 頁 共 29 頁 化不一定是醫(yī)院整體利益的最優(yōu)化。 ② 投入產(chǎn)出管理是粗放型的高消耗低效益的生產(chǎn)方式，服務(wù)項(xiàng)目越多，后勤損失越大，而這種供給福利型的無價(jià)或廉價(jià)的后勤服務(wù)只會加重醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，根本無法提高效益。在醫(yī)院購有些設(shè)備是為了提高診斷率，有些設(shè)備是為提高工作效率。 此外 ① 由于各種原因，醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員，只進(jìn)不出，許多非醫(yī)務(wù)人員安插其中，同時(shí)高素質(zhì)的又進(jìn)不來； ② 醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理 (特別是產(chǎn)值上億元 )不適應(yīng)現(xiàn)代投資理財(cái)觀念的變革，失去許多增加收入機(jī)會； ③ 醫(yī)院服務(wù)方式的整體僵化模式，對科室的床位定編，失去許多有需要非基本醫(yī)療服務(wù)需求的患者。 由于長期的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)院運(yùn)作模式已完全不適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制改革的需要，嚴(yán)重地阻礙了我國衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，這種模式已成為我國醫(yī)療體制改革的瓶頸，如果不對醫(yī)院運(yùn)作模式進(jìn)行適應(yīng)市場機(jī)制的變革，再好的改革都將必定成為我國衛(wèi)生事業(yè)中的一場 “洋務(wù)運(yùn)動 ”。在一個(gè)城市中最好的醫(yī)院應(yīng)該是贏利的，一個(gè)城市中絕大多數(shù)的醫(yī)院也應(yīng)該是贏利性組織，醫(yī)院不光發(fā)展基本醫(yī)療，同時(shí)還要發(fā)展非基本醫(yī)療服務(wù)，只讓少數(shù)的非贏利性醫(yī)院提供基本醫(yī)療服務(wù)，把醫(yī)院真正地推向市場，讓醫(yī)院按市場的游戲規(guī)則進(jìn)行運(yùn)作，應(yīng)當(dāng)具有與現(xiàn)在醫(yī)院迥然不同的運(yùn)行模式。 ② 任命行政部長，主管行政各機(jī)關(guān)和虛擬化的后勤保障以及社保、公費(fèi)、交通事故和公關(guān)工作。最大限度地對各事業(yè)部的業(yè)務(wù)進(jìn)行授權(quán)。各執(zhí)行醫(yī)師與下面住院醫(yī)師也是選擇關(guān)系，但選定后，執(zhí)行醫(yī)師與住院醫(yī)師構(gòu)成捆綁式關(guān)系，讓病人選擇。引進(jìn)的人才必須符合醫(yī)院對人才界定條件，比如引進(jìn)的人才水平不應(yīng)低于本專業(yè)學(xué)部的中等水平。即各專業(yè)學(xué)部的醫(yī)師始終保持多一名，實(shí)行未位者 “下崗制 ”。若某專業(yè)學(xué)部沒有病人或病人極少，只說明其學(xué)科在當(dāng)?shù)貨]有任何優(yōu)勢，可把大部分醫(yī)師整體送出去學(xué)習(xí)，目標(biāo)必須明確：瞄準(zhǔn)當(dāng)?shù)乇緦I(yè)業(yè)務(wù)水準(zhǔn)，超過或接近它。隨著醫(yī)技的發(fā)展，各醫(yī)技學(xué)部將是醫(yī)院裁減技術(shù)人員的重點(diǎn)。 報(bào)酬考核指標(biāo)： 醫(yī)德醫(yī)風(fēng) 5% 在這種機(jī)制下，首席醫(yī)師只有注重全學(xué)部的業(yè)務(wù)水平才能吸引病人，只有真心誠意去幫 助下屬，形成精英團(tuán)隊(duì)，才能取得自己的高薪；只有精心挑選下屬培訓(xùn)下屬，才能形成業(yè)務(wù)技術(shù)梯度；只有帶領(lǐng)大家不斷把新的技術(shù)、治療方法運(yùn)用臨床并得到患者的承認(rèn)，才能取得新技術(shù)運(yùn)用的 10%薪酬，而且該項(xiàng)技術(shù)加薪 10%只管兩年，這樣技術(shù)創(chuàng)新就會不斷得到原動力。報(bào)酬基本工資是當(dāng)?shù)叵聧徎旧钯M(fèi)，向上不封頂。年薪在下一年中，分幾次發(fā)給，以防首席醫(yī)師發(fā)生短視行為。 （六）醫(yī)療質(zhì)量管理系統(tǒng) 事業(yè)部制是 “高績效 ”的組織類型。編制各事業(yè)部的《質(zhì)量 手冊》作為闡明事業(yè)部質(zhì)量體系結(jié)構(gòu)和評審標(biāo)準(zhǔn)的綱領(lǐng)性文件，也是實(shí)施事業(yè)部質(zhì)量控制的基本法規(guī)。各事業(yè)部質(zhì)量體系評審系數(shù)由高級管理層評審。包括必須內(nèi)容： ① 國家衛(wèi)生部部頒《科室專業(yè)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》達(dá)標(biāo)水平； ②科研、教學(xué)水平； ③ 醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目達(dá)標(biāo)水平； ④ 儀器設(shè)備硬件 “功能指數(shù)。S；i≤(事業(yè)部質(zhì)量體系評審系數(shù) )。同理， 房間的布置也根據(jù)患者需要由有關(guān)部門快速布置。 （八）醫(yī)院工作流程重組 (BPR) 醫(yī)院 BPR 指在對原有作業(yè)流程深刻理解的基礎(chǔ)上，根據(jù)清除、簡化、合并和 自動化的原則，對原有作業(yè)流程進(jìn)行系統(tǒng)性重組，以實(shí)現(xiàn)使顧客更滿意，效率更高和成本更低的目標(biāo)。從整個(gè)過程可以看 出，領(lǐng)取成本 (電梯電費(fèi) +節(jié)約工作時(shí)間的機(jī)會成本 +帳務(wù)處理成本 )遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于 5元。虛 擬化決不是簡單的社會化，隨便承包給幾個(gè)人就完事。由一個(gè)配送中心來完成一城市多家醫(yī)院的物資、器材、藥品等的配送，醫(yī)院可以大幅度地降低成本，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的 “零庫存 ”管理。僅線性規(guī)劃的使用已為使用者節(jié)約了數(shù)以億萬計(jì)的資金。根據(jù)統(tǒng)計(jì)資料，急診病人相繼到達(dá)的時(shí)間間隔服從負(fù)指數(shù)分布，平均每半小時(shí)來一個(gè)，醫(yī)生處理一個(gè)病人的時(shí)間也服從負(fù)指數(shù)分布，平均需要 20分鐘，該急診室只有一個(gè)醫(yī)生，管理人員現(xiàn)考慮是否增加一 個(gè)醫(yī)生。 0 R= 0 0 0 中國最大的管理資源中心 (大量免費(fèi)資源共享 ) 第 28 頁 共 29 頁 若給 4種因素分配的權(quán)數(shù)分別為 :,S=(S1,S2,S3,S4): S=(S1,S2,S3,S4)=(,) 。他們之間的關(guān)系是：管理效能 =目標(biāo)方向（藍(lán)圖） 工作效率，如果目標(biāo)方向正確，那么工作效率就高，管理效能也越高。 制定規(guī)范是院長根本職責(zé)之二 由于醫(yī)院是由一個(gè)多水平業(yè)務(wù)人員、多功能的技術(shù)部門，又是一個(gè)多層次的管理機(jī)構(gòu)所組成的比較復(fù)雜的系統(tǒng)，各系統(tǒng)之間又存在著相互依存、相互制約、縱橫交錯的關(guān)系。院長只有選得其人，人才用得其所，才能提高管 理效能，正確處理集權(quán)與授權(quán)的關(guān)系。