社會(huì)保障學(xué)-第九章183醫(yī)療社會(huì)保障-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 給付項(xiàng)目 ? （一）給付原則 ? 、收支平衡原則 ? （參保者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)均需履行相應(yīng)義務(wù)） ? 、足額、合理償付的原則 ? （ 1）限定在醫(yī)療保障范圍內(nèi)發(fā)生的費(fèi)用 ? （ 2）以參保人實(shí)際支出的醫(yī)療費(fèi)用為限 ? （ 3）僅限于參保人就醫(yī)所發(fā)生的直接醫(yī)療費(fèi)用（不含就醫(yī)路費(fèi)、伙食費(fèi)等） ? （ 4）醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)用不能償付給為參保的人 12 Social Security ? （二）給付條件和待遇標(biāo)準(zhǔn) ? ： ? 資格 +手續(xù) +規(guī)章。 ? （見(jiàn)下頁(yè)圖） ? 被保險(xiǎn)人 → 社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu) → 醫(yī)院（藥店） ? 用（ 224） ? 。 ? （ 3）總額預(yù)算制（年度預(yù)算） → 質(zhì)量下降?；?qū)е逻^(guò)渡醫(yī)療，診斷升級(jí)。 19 Social Security 167。適用范圍主要是全民所有制工礦企業(yè)和部門(mén)的職工及其供養(yǎng)的直系親屬。適用范圍為各級(jí)政府、黨派、工青婦、各種工作隊(duì)的工作人員和文化、教育、科研單位的工作人員、二等以上革命傷殘軍人。 ? 2. 19851989年，基本醫(yī)療費(fèi)由單位和個(gè)人共同負(fù)擔(dān)，形成新的籌資機(jī)制。 ? 低水平指從國(guó)情、財(cái)政和企業(yè)承受能力出發(fā)，確定合理的基本的醫(yī)療保障水平。退休人員個(gè)人不繳費(fèi)。一般情況，單位繳費(fèi)的 30%劃入個(gè)人賬戶。 ? 在一個(gè)醫(yī)療年度內(nèi)，第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)比上一次降低 20%，從第三次住院起不再計(jì)算起付標(biāo)準(zhǔn)。二級(jí)醫(yī)院是向多個(gè)社區(qū)提供綜合醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和承擔(dān)一定教學(xué)、科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)院。 ? 退休人員的統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)比例比上款同段的負(fù)擔(dān)比例提高 3個(gè)百分點(diǎn)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例降低 3個(gè)百分點(diǎn)。 ? 醫(yī)療服務(wù)的范圍、標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)算辦法、國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法等 ? 醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店定點(diǎn)管理，醫(yī)藥分開(kāi)。對(duì)退休人員個(gè)人帳戶的計(jì)入金額和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的比例給予適當(dāng)照顧。 ? 國(guó)有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，包括單位繳費(fèi)和個(gè)人繳費(fèi)，均由再就業(yè)服務(wù)中心按照當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的 60%為基數(shù)繳納。 ? 35 Social Security ?（ 2）補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)主要用途 ? 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥、診療范圍和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助； ? 在基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)，個(gè)人自付超過(guò)一定數(shù)額的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助； ? 中央和省級(jí)人民政府規(guī)定享受醫(yī)療照顧的人員，在就診、住院時(shí)按規(guī)定補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用。 38 Social Security ? ? 一些效益較好和承受能力較強(qiáng)的行業(yè)和企業(yè)，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，又自辦的一種補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)形式。 ? 42 Social Security 43 Social Security ? 資料 ——隨著城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)逐步推開(kāi)，山東省各高校大學(xué)生將納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)范圍。同時(shí)，目前高校普遍存在學(xué)生公費(fèi)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)超支現(xiàn)象，不得不用預(yù)算外收入彌補(bǔ)缺口，經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。對(duì)困難家庭學(xué)生個(gè)人應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及按規(guī)定應(yīng)由其個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，可通過(guò)醫(yī)療救助制度、家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生資助體系和社會(huì)慈善捐助等多種途徑給予資助。 ? 考慮到不同人群在疾病風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療支出方面存在較大差異，試點(diǎn)城市制定籌資標(biāo)準(zhǔn)時(shí)應(yīng)將成年人和未成年人分開(kāi)確定。 48 Social Security ? （四）費(fèi)用支付 ? 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金重點(diǎn)用于參保居民的住院和門(mén)診大病醫(yī)療支出。參保人發(fā)生超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，由救助金支付90%，個(gè)人負(fù)擔(dān) 10%。加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作。 ? 80年代，基本解體。 ? 截至 2022年 6月底，參合農(nóng)民達(dá)到了 。 54 Social Security ?（ 2）以“補(bǔ)大”為主，與“補(bǔ)小”結(jié)合。 ? 縣級(jí)統(tǒng)籌，成立相關(guān)部門(mén)和參合農(nóng)民組成的管理委員會(huì)，下設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。 ? 新農(nóng)合工作開(kāi)展后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立了農(nóng)醫(yī)所，但工作人員大都由鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)部調(diào)劑，由計(jì)生辦、財(cái)政所、民政所等部門(mén)抽調(diào)兼職組成。 ? “救護(hù)車一響，一頭豬白養(yǎng)！” ?（ 4）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是為新農(nóng)合服務(wù)的最主要力量，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才短缺是大難題。 59 Social Security ?六、醫(yī)療衛(wèi)生制度的發(fā)展方向 ? 我國(guó)已經(jīng)形成了較為完善的醫(yī)療保障體系，包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城鎮(zhèn)職工、居民和新農(nóng)合）、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)（如公務(wù)員、企業(yè)）和社會(huì)醫(yī)療救助。 60 Social Security ?補(bǔ)充： 2022年新醫(yī)改方案 突出特點(diǎn) ? ：基本醫(yī)療衛(wèi)生制度成為公共產(chǎn)品 ? ：緩解“看病貴”頑疾的良藥 ? ? 遏制虛高藥價(jià) ? 推行醫(yī)藥分開(kāi) ? 轉(zhuǎn)換政府職能 ? 61 Social Security 62 Social Security 63 Social Security 64 Social Security ?醫(yī)保新方案
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