【正文】 EBO研究的實(shí)例 ? 五、我國(guó) EBO的發(fā)展前景 3 一、循證醫(yī)學(xué)的概念與基本特點(diǎn) ? 概念： “ The process of systematically finding, appraising, and using contemporaneous research findings as the basis for clinical decisions.” “ 系統(tǒng)地發(fā)現(xiàn) 、 評(píng)價(jià) 、 利用當(dāng)前研究成果作為臨床決策的基礎(chǔ)的過程 ” (From BMJ 1995。在大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果基礎(chǔ)上，也強(qiáng)調(diào)結(jié)合醫(yī)生個(gè)人專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)，最終目的是更好地解決臨床實(shí)際問題。有關(guān)眼科學(xué)方面國(guó)外于 1999年由 Minckler首先提出循證眼科學(xué) (evidence． Based ophthalmology， EBO)的概念。 10 1．人類疾病譜發(fā)生變化 ? 在我國(guó)眼科疾病方面，由過去以傳染性眼病（沙眼等 )占首位致盲原因，轉(zhuǎn)變?yōu)橐岳夏晷园變?nèi)障、老年黃斑變性及糖尿病性視網(wǎng)膜病變等為主要致盲原因。 12 2．信息的大量存儲(chǔ)與網(wǎng)絡(luò)的迅速發(fā)展 ? 隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)信息的存貯與傳播變得越來越方便，僅以美國(guó)國(guó)立醫(yī)學(xué)圖書館制作的 Medline文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)為例，每年就有近 40萬(wàn)條醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)呈現(xiàn)在用戶面前。這些臨床研究往往缺乏嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)，其結(jié)果或多或少都帶有一定程度的偏倚。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的發(fā)展對(duì)合理成本一效益提出了更高要求。 ? 至 80年代以來，歐美發(fā)達(dá)國(guó)家越來越注重臨床科研方法學(xué)問題， RCT和 Meta— 分析被廣泛用于臨床科研中。 21 10．我國(guó)眼科學(xué)走向世界的需要 ? 我國(guó)具有悠久的中醫(yī)眼科學(xué)歷史以及不斷發(fā)展的中西醫(yī)結(jié)合眼科學(xué)領(lǐng)域，他們對(duì)許多眼部疾病的治療有獨(dú)特的療效，如何讓這些國(guó)寶中出國(guó)門，就需要有足夠的 EBO證據(jù)，才能讓國(guó)外眼科界同仁所接受。 ? 傳統(tǒng)的臨床研究，常由一個(gè)或少數(shù)幾個(gè)醫(yī)院的醫(yī)師完成，觀察例數(shù)有限。 ? 系統(tǒng)評(píng)價(jià) ：指針對(duì)某一課題，系統(tǒng)收集全世界所有已發(fā)表和未發(fā)表的研究結(jié)果，進(jìn)行全面、系統(tǒng)的、建立在嚴(yán)格臨床流行病學(xué)質(zhì)量評(píng)估基礎(chǔ)上的定性分析，得出綜合、可靠的結(jié)論，是一種全新的文獻(xiàn)綜合評(píng)價(jià)的方法。 28 系統(tǒng)分析與傳統(tǒng)性文獻(xiàn)綜述的區(qū)別 ? 判斷一篇綜述是傳統(tǒng)的描述性綜述還是系統(tǒng)分析 ，主要取決于是否采用科學(xué)的 、 系統(tǒng)的方法以減少偏倚 、 混雜因素的影響 。 ? 結(jié)果的推廣性：綜合考慮樣本的代表性 ， 即得出本次研究結(jié)果的樣本人群在生物學(xué) 、 社會(huì)文化背景 、 依從性 、 基礎(chǔ)危險(xiǎn)度 、 病情等多方面與總體或其它常見人群可能存在的差異 。 Meta分析通過整合大量的臨床研究報(bào)告，增加了樣本量，增加了結(jié)論的統(tǒng)計(jì)功效。 ? 41 ? 例如，對(duì) “ 低蛋白飲食是否會(huì)減緩慢性腎功能衰竭的進(jìn)展 ” 這一問題，小樣本臨床對(duì)照研究中結(jié)果并不一致。 42 3．增強(qiáng)療效的可靠性和客觀性 ? 經(jīng) Meta分析后證明對(duì)成千上萬(wàn)例患者都有效，當(dāng)然要比幾十例報(bào)告更有說服力。這些相關(guān)研究，必須具備藥理學(xué)或臨床治療上的組間可比性，所以 Meta分析的結(jié)果比綜述的結(jié)論更客觀，更全面。 ? ③按事先確定的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)各個(gè)單個(gè)研究結(jié)果進(jìn)行綜合分析。如果同質(zhì)，則可以將多個(gè)統(tǒng)計(jì)量加權(quán)合并，如果不同質(zhì)，則需剔除某些特大、特小或方向相反的統(tǒng)計(jì)量，然后再綜合。 ? 46 ? (3)對(duì)綜合估計(jì)出的統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)判斷。s法、Stouffer39。在Cochrane Library網(wǎng)頁(yè)上可免費(fèi)下載， ? 網(wǎng)址為： WWW： //Cochrane． 。 50 Meta分析的缺陷和不足 ? 近年來，國(guó)內(nèi)外有關(guān) Meta分析的論文數(shù)量增長(zhǎng)較快，國(guó)內(nèi)有關(guān) Meta分析的應(yīng)用也日漸增多。 Meta分析還有可能對(duì)一些有爭(zhēng)議的課題過早地做出定論，從而抑制對(duì)有爭(zhēng)論的課題的進(jìn)一步深入研究。但目前，世界上多數(shù)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索都是以收集已發(fā)表論文為主，對(duì)那些未發(fā)表的研究論文及 會(huì)議論文等，要想收集全并非易事。因此，在進(jìn)行 Meta分析時(shí)，一定要對(duì)原始研究報(bào)告進(jìn)行嚴(yán)格的方法學(xué)評(píng)價(jià)。如果我們自 己的研究報(bào)告總是停留在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)階段的水平，即便是做 Meta分析，也只能是總結(jié)他人 ? 的或國(guó)外的資料。 57 Cochrane協(xié)作網(wǎng) ? (the cochrane collaboration) 又稱 Cochrane醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)中心，是 1992年成立的一個(gè)國(guó)際性非盈利組織，主要工作是對(duì)全世界多種疾病的 RCT進(jìn)行評(píng)價(jià)，得出綜合結(jié)論，為臨床實(shí)踐和衛(wèi)生決策提供可靠依據(jù)，以光盤 (購(gòu)買Cochrane圖書館光盤可獲得全文 )和互聯(lián)網(wǎng)形式 (： //． cochrane． ， 免費(fèi)摘要 )發(fā)布。查體：意識(shí)清楚，不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)，右側(cè)上、下肢肌力 II176。血糖控制較好，近 3年血壓輕度升高，平均為 158/94。過去無(wú)類似發(fā)作，近期沒有頭傷史。 ? 過去的方法：根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)存在 (但不知多大 )，不要開車，堅(jiān)持服藥，門診隨訪 病人對(duì)復(fù)發(fā)的可能性仍不清楚 64 ? 循證醫(yī)學(xué)的方法： ? 1. 提出問題 ? 2. 收集證據(jù)： ? Medline， MeSH:癲癇、預(yù)后、復(fù)發(fā)： 25篇， 1篇直接有關(guān)； ? 結(jié)果：該類病人一年內(nèi)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)為 4351%， 3年為 5160%，如果連續(xù) 18個(gè)月未發(fā)作，其復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)性低于 20% ? 3. 評(píng)價(jià)證據(jù)：預(yù)后研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：較好 ? 4. 應(yīng)用：服藥和定期復(fù)診，若 18個(gè)月未發(fā)可請(qǐng)醫(yī)生調(diào)整藥物，病人對(duì)自己的預(yù)后清楚多了。 66 例１：青光眼合并白內(nèi)障 ? 手術(shù)治療是采取聯(lián)合手術(shù)還是分次手術(shù) ? ? 兩者對(duì)患者術(shù)后眼壓的影響有何不同 ? ? 其次是白內(nèi)障手術(shù)方式的選擇是否會(huì)對(duì)術(shù)后眼壓控制產(chǎn)生影響 ? 67 ? Friedman等通過檢索 1966～ 1999年 Medline數(shù)據(jù)庫(kù)中有關(guān)青光眼合并白內(nèi)障患者手術(shù)治療的相關(guān)資料，并應(yīng)用 EBO原理和分析方法回答了上述兩個(gè)問題： ? 青光眼和白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)對(duì)患者眼壓的長(zhǎng)期控制比單純行白內(nèi)障手術(shù)效果好，眼壓均值可降低3～ 4 mm Hg。眾所周知，眼內(nèi)炎是嚴(yán)重危害患者視力的疾病。 ? 因此，就目前的證據(jù)而言，預(yù)防白內(nèi)障術(shù)后細(xì)菌性眼內(nèi)炎發(fā)生的首選措施應(yīng)該是采用聚乙烯吡咯烷酮碘消毒法。 72 ? Cook等通過檢索 1966～ 1999年的 Medline數(shù)據(jù)庫(kù)相關(guān)資料，應(yīng)用 EBO原理和方法進(jìn)行分析，得出如下結(jié)果： ? 目前治療眼瞼惡性腫瘤的方法很多，有力的證據(jù)表明在術(shù)中通過組織學(xué)的方法確認(rèn)腫瘤邊界后完整地切除腫瘤是最優(yōu)選的方法。這就是我們與國(guó)外眼科界同仁在 EBM方面的差距 ! 75 五、我國(guó) EBO的發(fā)展前景 ? EBO的發(fā)展趨勢(shì)是 21世紀(jì)眼科學(xué)發(fā)展的必然方向。 ? 設(shè)計(jì)缺陷可使結(jié)論不具普遍性，大量失訪可降低結(jié)