【正文】 分析進行研究時，或閱讀有關 Meta分析的文獻時，往往忽視了 Meta分析的一些方法學條件，不了解 Meta分析適用范圍，不加分析地去接受 Meta分析結論，因而導致Meta分析這種統(tǒng)計 51 1．方法自身的缺陷 Meta分析最致命的缺陷在于它是觀察，而不是具體臨床研究。 ? (2)SAS for Windows：這是國際上最權威的統(tǒng)計軟件，可完成各種 Meta分析，包括數(shù)值、分類資料及固定效應、隨機效應模型的統(tǒng)計工作。s法 )及效應測量。 ? (4)計算某些統(tǒng)計指標的 95％可信限。 ? 如果多個研究結果具有同質性時，一般多采用固定效應模型 (Fixed effect model)。 ? ④對 Meta－分析得出的結論必須經(jīng)靈敏度分析，以明確因果關系的強度。 ? 43 4．引出新見解 ? Meta分析的結果有時會出現(xiàn)一些臨床研究者事先想不到的結果，例如發(fā)現(xiàn)中青年女性用藥物降血壓對健康不一定有利，就是從幾種降壓藥的遠期療效的 Meta分析亞組中得出的結論。此外， Meta分析是利用數(shù)理統(tǒng)計的方法對若干臨床研究的數(shù)據(jù)進行整合，這與綜述的主觀性綜合評價不同。 Kasiske等檢索 1980— 1996年的相關文獻 23篇，涉及 1919例病人，通過對這 23篇臨床研究進行 Meta分析，證明低蛋白飲食確實能減緩慢性腎功能的進展速度。 ? 40 2．解決臨床分歧意見 ? 臨床醫(yī)學領域中，關于某一問題經(jīng)常有許多學者進行研究，在醫(yī)學期刊中對某一問題同樣會有多篇報道，由于研究結果具有偶然性，且每個研究者所開展的具體研究可能會因局部樣本等問題，使每個研究者的研究結果都可能不一致，甚至相反。 ? 實用價值：要綜合權衡干預措施的利弊關系 ， 包括衛(wèi)生經(jīng)濟學成本－效果分析等 38 5． Meta分析的步驟與基本方法 ? 三個基本步驟 ? 異質性檢驗（ heterogeneity test） /同質性檢驗（ homogeneity test） ? Meta分析（結果數(shù)據(jù)的匯總） ? 敏感度分析（ sensitivity analysis） ? 統(tǒng)計學方法 ? 各研究效應量（ Effect Size）的確定與計算 ? 多個研究效應量的合并方法 ? 統(tǒng)計分析軟件 39 Meta分析能解決的問題 ? 1．增大統(tǒng)計功效 ? 每個單位所開展的臨床科研都不可避免地受本單位病例來源的限制，單個研究報告多數(shù)所含樣本量較小，所以有時盡管結果有臨床意義，卻無統(tǒng)計學意義，但是如果把相似的研究例數(shù)相加，樣本量擴大，可能就會得出另外的結論。 ? 傳統(tǒng)文獻綜述的作法 ? 最基本的弱點：沒有規(guī)定科學的 、 系統(tǒng)的方法以獲取原始數(shù)據(jù) 、 或綜合其發(fā)現(xiàn)問題 ? 缺點：主觀 、 重復性差 、 多個研究結果不一致 時無所適從 、 忽視樣本大小 、 作用大小及科研設計質量 ， 可能導致嚴重的差錯 29 系統(tǒng)分析 /Meta分析的作法和優(yōu)點 ? 全面、系統(tǒng)地收集全部同類研究文獻 ? 對其質量進行認真和嚴格的審查，去除那些科研設計、數(shù)據(jù)分析中存在較大缺陷或錯誤的研究，然后才對經(jīng)過嚴格評價的研究進行綜述 ? 在研究的各個環(huán)節(jié)制訂了統(tǒng)一的、清晰的標準 ? 考慮到了研究質量、發(fā)表時間、樣本多少、效用大小等多個因素 ? 其綜述的結果相比于傳統(tǒng)的文獻綜述更全面、更科學、具有較高的說服力，是當前進行文獻綜述時越來越常用的方法 30 系統(tǒng)分析 /Meta分析的意義 （ l） 在臨床結果發(fā)生率較低的情況下 ， 為發(fā)現(xiàn)兩種結果之間的差別增加統(tǒng)計學把握度； （ 2） 增加結論的推廣性：多個不同的 、 獨立的研究結果 ， 基于一個更廣泛的總體 ， 在一個更一般的試驗 （ 治療 ） 原則的基礎上 ， 得出一個更一般的概括性 /總結性的結論 ， 有助于對處理效應作出更穩(wěn)健的估計 ， 使研究結果更具推廣性； （ 3） 測定及解決文獻報道中有矛盾的結果； （ 4） 增加對治療作用大小估計的正確性； 31 系統(tǒng)分析 /Meta分析的意義 （ 5） 研究不同文獻異質性的來源和重要性； （ 6） 研究不同的情況和不同的亞組中治療作用的變 化范圍； （ 7） 分析原始文獻原來所沒有分析 、 無法分析的一部分結果； （ 8） 研究出版性偏倚 （ publishing bias） ； （ 9） 估計成本－效果分析中的結果； （ 10） 為進一步的研究提供系統(tǒng) 、 高質量的文獻復習 ， 為新研究的設計提供幫助 。 26 Meta分析 ? 又稱為匯總分析或薈萃分析，是將在相似條件下進行的若干個單中心 RCT結果，用統(tǒng)計學方法進行 定量的綜合、對研究結論作出定量的、綜合的描述，是一種對已有的資料進行最佳利用的方法。而循證醫(yī)學所要求的臨床療效評價，是多中心、大規(guī)模、前瞻性、隨機雙盲研究，需對上千例或上萬例患者進行 3～ 5a甚至更長時間的追蹤觀察，這樣的研究常常跨國界，由數(shù)十家甚至上百家醫(yī)療單位參加，所得研究結論才能更可靠、可信。 22 三、如何開展循證醫(yī)學研究 ? 循證醫(yī)學的研究步驟是： ? (1)針對具體患者提出臨床問題； ? (2)全面收集有關研究依據(jù)； ? (3)嚴格評價研究依據(jù)； ? (4)將研究結果用于指導具體患者的處理。 ? 目前在國外眼科學臨床科研中應用 RCT和 Meta－分析的例子越來越多。 ? 同時，醫(yī)療保險業(yè)的興起，也強烈要求醫(yī)院為患者提供有效的廉價診治標準。 ? 15 4．臨床治療終點的改變 ? 隨著科技發(fā)展水平和物質文化生活水平的提高，大家更加關注疾病治療的預后指標，包括生活質量及遠期影響等， ? 眼科學臨床治療的終點已逐漸由經(jīng)驗醫(yī)學階段的不滿意終點轉向 EBO的滿意終點，將滿意終點作為療效評價指標，即從某些臨床指標的改變 (通常不包括預后指標 )、癥狀的緩解、體征的改善轉向治療對于患者的遠期影響及預后指標，包括生活質量和衛(wèi)生經(jīng)濟學指標等多方面。 13 大量醫(yī)學文獻帶來的問題 ? (1)不同文獻所采取的治療手段各不相同； ? (2)不同文獻評價的治療手段之間存在沖突； ? (3)新的治療手段是否值得采用； ? (4)有的研究結論相互矛盾。而這些疾病的共同特點是致病因素尚未確切明了，發(fā)病機制又十分復雜。到目前為止國內僅在 2022年的 《 中華眼科雜志 》 、 《 眼科新進展 》 及 《 眼視光學雜志 》 和 2022年的 《 眼科研究 》 及 《 眼科 》 等少數(shù)刊物上出現(xiàn)相關報道。 ? EBM的核心思想是：醫(yī)療決策應盡量以客觀的研究結果為依據(jù)。1 循證醫(yī)學 在眼科臨床實踐中的應用 廣州中醫(yī)藥大學 DME中心 梁偉雄 2022年 12月 27日 2 ? 一、循證醫(yī)學的概念 ? 二、開展 EBO研究的必然性 ? 三、 如何開展循證醫(yī)學研究 ? 四、開展