【正文】 . 經(jīng)美國癌癥聯(lián)合委員會(huì) (AJCC,Chicago,lllinois)允許后使用．此分期的出處為 SpringerVerlag New York于 2022年出版的 AJCC癌癥分期手冊第六版。 TO 無原發(fā)腫瘤的證據(jù)。 T3 任何大小的腫瘤已直接侵犯了下述結(jié)構(gòu) 之一者：胸壁 (包括怖上溝瘤 )、膈嘰、縱 隔胸膜、心包；或腫瘤位于距隆突 2 cm以 內(nèi)的主支氣管，但尚未累及隆突；或全肺 的肺不張或阻塞性肺炎。 N1 轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和／或同刪肺門淋 巴結(jié)，和肺內(nèi)淋巴結(jié)，包括原發(fā)腫瘤直接侵犯。 MO 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 ＋：大多數(shù)怖癌患者的胸腔積液由腫瘤引起，但是有極少數(shù)患者的胸崆液細(xì)咆病理檢查呈陰性，積液為非血性液，亦非滲出液。 ： M1包括同側(cè)或?qū)?cè)非原發(fā)腫瘤所在葉的其它肺葉出現(xiàn)的癌性結(jié)節(jié)。 )任何對該資料的引用都應(yīng)該確保 AJCC為原出處。 2B類： 基于包括臨床經(jīng)驗(yàn)在內(nèi)的低水平證據(jù)，NCCN對該建議的適宜性意見不一致，但無較大分歧。 2022年中國肺癌的新發(fā)病例大約有 500,000例（男性約 330,000例，女性約 170,000例 )，美國肺癌的新發(fā)病例估計(jì)有l(wèi)72,570例 (男性 93,010例，女性 79,560例 )，死亡 163,510例 (男性 90,490例，女性 73,020例 )。除了主動(dòng)暇煙的危害之外，被動(dòng)吸煙患肺癌的相關(guān)危險(xiǎn)也增加。據(jù)估計(jì)約有 3％ 4%的肺癌發(fā)病是由于石棉暴露。 85%以上的肺癌是由于主動(dòng)吸煙或被動(dòng)吸煙所致。發(fā)現(xiàn)、勸告和治療尼古丁成癮患者并深入貫徹衛(wèi)生保健政策研究所 (AHCPR)的規(guī)范是降低肺癌死亡率所必需的。國家肺部篩查試驗(yàn) (NLST， ACRIN 協(xié)議 A6654)正在進(jìn)行當(dāng)中，這項(xiàng)隨機(jī)對照研究有 5萬人參加，目的是比較螺旋 CT和胸片對正在吸煙或既往吸煙的煙民進(jìn)行肺癌篩查的風(fēng)險(xiǎn)和獲益。 但是需要指出的是，到目前為止，尚未有資料表明篩查能夠降低肺癌的死亡率。腺癌是美國最常見的肺癌類型，也是非吸煙患者中發(fā)生率最高的類型。新的生物學(xué)預(yù)后因素包括抑癌基因（ p53）的突變， kras癌基因的活化和其它生物學(xué)標(biāo)記物，可能對不良預(yù)岳的預(yù)測有重要價(jià)值。 術(shù)中取肺葉切除或全肺切除樣本來確定手術(shù)切緣的狀況，對術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷，或?qū)^(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行評估。 細(xì)支氣管肺泡癌 細(xì)支氣管肺泡癌 (BAC)是肺腺癌的一個(gè)重要的亞型，而且由于 AC的發(fā)病率增加以及它對表皮生長兇子愛體 酪氨酸激酶抑制劑（ EGFRTKIs)的敏感程度，受到了越來越多的重視 （ 19） 。非牯液型 BAC表達(dá)甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子 l（ TTF1)。粘液型 BAC通常 CK7+／ CK20+(22)。胸膜間皮瘤對 WT鈣結(jié)臺(tái)素和細(xì)胞角蛋白 5／ 6染包敏感，呈特異性表達(dá)。所以 TTF1對于鑒別原發(fā)性及轉(zhuǎn)移性腺癌很重要。嗜鉻素 (與細(xì)胞漿神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒作用 )和突觸素 (與細(xì)胞膜糖蛋白作用 )可用于診斷肺的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤。修訂的肺癌分期見表 1，TNM的定義詳見表 2。 IIIB期和 IV期除 T4與 M1的定義有所改變(見表 2)之外，其它保持不變。 盡管同側(cè)轉(zhuǎn)移定義為 M1，但手術(shù)前很難發(fā)現(xiàn)。經(jīng)手術(shù)后分期， I期占10％， II期 20％， IIIA期 1 5％， IIIB期 15％，IV期 40％。針對這個(gè)問題，美國外科醫(yī)師協(xié)會(huì)腫瘤組 (ACSOG)正在進(jìn)行一項(xiàng)隨機(jī)研究 (ACOSOG Z0030)，NO(無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 )或 Nl(有同側(cè)支氣管旁淋巴結(jié)和 /或怖門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，包括直接侵犯 )的NSCLC患者在肺切除術(shù)中隨機(jī)接受縱隔淋巴結(jié)取樣和系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，目的是砰估后者是否在生存期上優(yōu)于前者。 與常規(guī)開胸手術(shù)相比， I期 NSCLC患者行VATS加淋巴結(jié)切除后的 5年生存率、總生存及局部復(fù)發(fā)情況相似。 國際輔助肺癌試驗(yàn) (IALT)報(bào)道了 I期、II期、 Ⅲ 期 NSCLC患者完全切除術(shù)后給予含鉑方案輔助化療，可以明顯改善生存期，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 IALT的結(jié)果顯示含鉑方案的輔助化療改善了根治術(shù)后 NSCLC患者的生存。第 4年時(shí)的總生存率分別為 71％和 59％，且化療組的無失敗生存較佳。在 NCIC CTG ， 482例 IB期(T2N0)或 II期 (T1N1或 T2N1)根治術(shù)后的 NSCLC患者 (ECOG PS評分 0或 1)隨機(jī)接受長春瑞濱聯(lián)合順鉑化療 (242例 )或觀察 (240例 ) 。復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)比 :。 NP組患者的 2年、 5年、 7年生存率分別為68％、 51％和 45％，而 OBS組患者的 2年、 5年、 7年生存率分別為 63%、 43％和 37％。 對于 Ⅱ 期患者， Bimodality Lung Oncology Team(BLOT)的 Ⅱ 期試驗(yàn)證實(shí)了在早期病例中應(yīng)用新輔助化療 (紫杉醇加卡鉑 )的可行性 [41]。主要的 3種的治療手段即手術(shù)切除、化學(xué)治療和放射治療都可用于此期患者。病例的正確選擇不僅影響到治療的效果，而且影響到患者的耐受性。現(xiàn)已有多種治療 NSCLC有效的新藥進(jìn)入臨床，這些藥物包括紫杉烷類(紫杉醇、多西他賽 )，長春瑞濱．喜樹堿類似物 (伊立替康、托泊替康 )和吉西他濱。 貝伐單抗 (Ava stinR)是一種重組單克隆抗體，它能阻斷血管內(nèi)皮生長因子 VEGF)。 FDA于2022年批準(zhǔn)埃歲替尼用于一線化療失敗后的局部晚期或轉(zhuǎn)移性 NSCLC的治療。專家組還建議患者戒煙。即使胸部 CT未提示縱隔淋巴結(jié)受累， T3病變患者也適合縱隔鏡檢查。 Dillemans等在一項(xiàng)研究中探討了選擇性縱隔鏡檢查策略問題，即對術(shù)前 CT上無縱隔淋巴結(jié)增大的周圍型 T1直接行開胸手術(shù)而不做縱隔鏡檢查，結(jié)果顯示開胸手術(shù)時(shí)儀 16％為 N2陽性 [52]。 支氣管鏡用于中央型和外周型肺部病變的診斷和局部分期，推薦用于 I期、 II期、IIIA期和 IIIB期 (T4， N01)腫瘤的治療前評估。作為計(jì)論的一部分內(nèi)容，本指南的專家組回顧了 CT與 PET的診斷價(jià)值。胸部 CT掃描的陽性預(yù)測值僅為 43％，陰性預(yù)測值為 92％。 基于以上的結(jié)果 ,目前專家認(rèn)為 PET對評估 NSSLC有一定的作用 ,可以進(jìn)行更準(zhǔn)確的分期 ,例如鑒別 I期(外周和中央型 T12,N0。 不推薦常規(guī)應(yīng)用磁共振顯像（ MRI）排除無癥狀性腦轉(zhuǎn)移和采用骨掃描排除骨轉(zhuǎn)移。 根據(jù)病變的程度和并發(fā)疾病，一般認(rèn)為 I期或 Ⅱ 期中（ T12， N1 ）的患者適合接受手術(shù)和對縱隔淋巴結(jié)標(biāo)記分組。 IIB 期 (T3N0)、 lIIA期、 IIIB期 對于 IIB期 (T3N0)和 III期的患者，通?？紤]應(yīng)用多種治療手段 (手術(shù)、放療、化療 )進(jìn)行治療，并建議進(jìn)行綜合評估。接近可切除的肺上溝瘤患者需在同步化放療后進(jìn)行手術(shù)再砰佶。 胸壁、接近氣道或縱隔受受侵的T3N01病變首選外科切除?？v隔淋岜結(jié)活檢陰性的患者適于手術(shù)治療，在手術(shù)時(shí)再評估切除腫瘤的可行性。如無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，專家組建議行根治性同步化放療。這包括： T4期（ N01)(包括因衛(wèi)星結(jié)節(jié)而升級為 T4的病變 )，有可能通過手術(shù)治愈；有對側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 (Tl3， N3)者；被認(rèn)為不可切除的 T4， N23組；有惡性胸腔或心包積液的 ⅢB 組。對于不能手術(shù)的無胸腔積液的 T4N01患者，推薦同步化放療（ 1級 )之后再鞏固化療 (2B級 )。如果這些檢查結(jié)果為陽性，推薦同步化放療 (1類 )之后再鞏固化療 (2B類 )。如果活檢結(jié)果陰性，應(yīng)考慮用與 IIIB期患者 (T4，N01)相同的治療 (NSCL6)。因此，推薦行胸腔或心包穿刺檢查獲得病理學(xué)證實(shí)。但應(yīng)注意的是，在所有胸腔積液患者 (不論是否為惡性 )中有95%的病例不能手術(shù)。 單發(fā)性腦轉(zhuǎn)移的患者可能從手術(shù)切除中受益，5年生存率在 10％ 20％之間。因?yàn)檫@些患者均為已行切除術(shù)的 M1(IV期 )，而本指南建議根據(jù) T和 N狀態(tài)來治療原發(fā)性肺癌，所以對 “ 再加化療 ” 存在爭議。如果發(fā)現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移而肺部病變可切除，行腎上腺切除后可獲得長期生存。 輔助治療 TIN0、術(shù)后切緣陰性的肺癌患者可觀察或建議有高危特征的患者 (低分化癌、脈管受侵、楔形切除術(shù)、腫瘤靠近切緣 )進(jìn)行輔助化療 2B類 )；如術(shù)后標(biāo)本切緣陽性，需選擇放療或再切除。切緣陰性的患者可單獨(dú)化療 (1類 )或放療聯(lián)合化療 (2B類 )。與 IB期和 II期可切除的 NSCLC患者一樣， III期手術(shù)后 NSCLC患者可選用含鉑的兩藥聯(lián)合輔助化療方案。 IIIA期縱隔淋巴結(jié)陽性 (Tl2N2)的患者，如初始治療后無疾病進(jìn)展，可接受手術(shù)治療或手術(shù)聯(lián)合化療 (2B類 )。如切緣陰性，需行輔助化療。但本指南的專家組成員住該 Meta分析中發(fā)現(xiàn)幾個(gè)缺陷，這些缺陷包括： 多數(shù)患者接受的是劑量分布不均勻的 60鈷放療設(shè)備的治療； Meta分析包含了許多 19世紀(jì) 60年代以來的研究，而當(dāng)時(shí)并沒有明確的臨床分期； 數(shù)據(jù)分析中缺乏術(shù)后放療的具體時(shí)機(jī)的選擇； 包括了淋巴結(jié)陰性的 NSCLC患者 (這些患者常規(guī)不予術(shù)后放療 )； Meta分析中包括了未發(fā)表的資料。此外，對于合適的患者化療可以在術(shù)前，也可以在術(shù)后進(jìn)行。最大的隨機(jī)臨床試驗(yàn)之一 SWOG的 S9900試驗(yàn)研究了早期 NSCLC行術(shù)前化療的作用，比較單純手術(shù)與紫杉醇聯(lián)合卡鉑 (PC方案 )化療后再手術(shù)對 IB／ IIA期和 IIB／ IIIA期 NSCLC患者 (肺上溝瘤除外 )的療效?；熀笫中g(shù)需與誘導(dǎo)化療后放療的治療方法進(jìn)行大規(guī)模的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。外照射放療可以使腫瘤縮小從而減輕癥狀。氣道阻塞可以采用下述 3種方法治療：近距離放療 (支氣管腔內(nèi)放療 )、激光治療或支氣管腔內(nèi)支架置入。對上腔靜脈 (SVC）阻塞的患者建議予放射治療或置人支架治療。但是對于觀察到有播散性轉(zhuǎn)移的患者，應(yīng)立即行全身化療和最佳支持治療 (NSCL13）。 有少數(shù)患者僅因痰細(xì)胞學(xué)檢查陽性而懷疑復(fù)發(fā)。監(jiān)測過程中也可能發(fā)現(xiàn)新的原發(fā)性肺癌，這些患者應(yīng)根據(jù)新病變的分期進(jìn)行治療。 PCB組與 PC組相比能提高緩解率 (分別為27％和 10％ p)，延長無進(jìn)展生存時(shí)間 (分別為 (P)和中位生存時(shí)間 (分別為 月， P=)兩組總的 1年和 2年生存率分別為 %、 ％和 %、 ％PCB組較高 。 對不適于用貝伐單抗治療的晚期患者，推薦予含鉑方案進(jìn)行一線化療。約 25％的患者在第一同期化療后出現(xiàn)進(jìn)展。在一線治療中或一線治療后疾病進(jìn)展的患者 (PS 02)建議予多西他賽、培美曲塞和吉非替尼 (國外推薦埃羅替尼，而我國尚無此產(chǎn)品 )單藥化療作為二線治療。埃羅替尼組和安慰劑組的無進(jìn)展生存期分別為 (風(fēng)險(xiǎn)比： ，根據(jù)分層類別進(jìn)行校正； p)。如在二線或三線化療后疾病進(jìn)展，可考慮最佳支持治療或參加臨床試驗(yàn)