【正文】 適當，具有較好的蛋白質(zhì)合成效應。 ? 支鏈氨基酸（ BCAA） 作為肝外代謝的氨基酸，應用于肝功能障礙的重癥患者將有助于減輕肝臟代謝負擔，調(diào)整血漿氨基酸譜和防止肝性腦病。接受 TPN的重癥患者，除補充生理劑量電解質(zhì)外，還需充分考慮到增加的額外丟失的量。 腸內(nèi)營養(yǎng) ? ㈠ 腸道屏障作用及腸內(nèi)營養(yǎng)的影響 ? 腸道作為機體內(nèi)外環(huán)境的分水嶺，受到機體固有的 特異性 和 非特異性 防御機制的保護。 腸內(nèi)營養(yǎng) ? 作為機體的一道重要防線，腸道在維持內(nèi)環(huán)境方面具有重要的生理功能，作為全身 “ 器官的中心 ” 腸道的結構與功能的維護具有至關重要的臨床意義。這些肽類物質(zhì)具有營養(yǎng)的效果，可刺激腸粘膜生長、防止GALT萎縮，保護防御細菌及病毒入侵的能力。 ? ㈢重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)實施要點 ? ⒈時機： 一般在患者病情穩(wěn)定后開始實施（ 24 ～ 48小時） 腸內(nèi)營養(yǎng) ? ⒉ EN途徑和原則 ? ⑴經(jīng)胃 EN： 一般用于胃動力排空功能較好的患者。 ? ⒊腸內(nèi)營養(yǎng)通路建立方法及選擇原則 ? 常用方法： 盲插法、 X線透視下小腸置管、內(nèi)鏡引導下小腸置管、床旁電子 腸內(nèi)營養(yǎng) ? 傳感儀器引導下置管、內(nèi)鏡引導下胃 /腸造口置管（ PEG/PEJ） ? 一般來說，鼻腸導管與空腸造口導管更適用于合并胃動力障礙的重癥患者。 腸內(nèi)營養(yǎng) ? 胃殘余量標準不一，一般較多采用單次為 150～ 200ml。 ，對于體位有限制的患者（如不穩(wěn)定骨盆骨折、脊柱損傷等），則注意耐受性評價或選用小腸營養(yǎng)方式。 疾病特殊配方： 適用于某種疾?。ㄈ缣悄虿　⒛I功能衰竭、呼吸功能衰竭及肝功能不全等） ⑸腸內(nèi)營養(yǎng)實施的優(yōu)化管理策略： 病情評估；腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性評價；使用促胃腸 腸內(nèi)營養(yǎng) 動力藥物；患者適當?shù)捏w位；胃動力不良和病情需要者應采取小腸喂養(yǎng)；支持輸注方式喂養(yǎng)；喂養(yǎng)量不足時使用腸外營養(yǎng)，控制血糖（ ≤150mg/dl）。 ? 途徑： 除了燒傷患者外，一般重癥患者Gln主要添加與腸外營養(yǎng)中。d。有研究表明，連續(xù)使用 3天 ω3PUFA可使外科重癥患者死亡率下降，抗生素使用與感染 藥理營養(yǎng)素在重癥的作用 ? 的發(fā)生率降低，住院時間縮短。 藥理營養(yǎng)素在重癥的作用 ? ㈢ 精氨酸 ? 精氨酸 的主要作用在于： 疫功能（通過刺激 T細胞增殖及提高人外周淋巴細胞對伴刀豆蛋白與植物血凝素的增殖反應，增加 CD4/CD8比值、NK細胞數(shù)目與活性， IL2分泌來實現(xiàn)）；（主要通過刺激 藥理營養(yǎng)素在重癥的作用 ? 某些代謝激素來實現(xiàn)的，如胰島素、胰高糖素、生長激素及泌乳素等。 ? 一般而言，控制在 110～ 150mg/dl（ ～ ）是可以接受的目標，這樣可以明顯減少低血糖不良事件 營養(yǎng)支持中的血糖控制 ? 的發(fā)生，又可避免過多增加醫(yī)療護理工作量。 ? （糖皮質(zhì)激素、生長激素、生長抑素等），需要增加胰 營養(yǎng)支持中的血糖控制 ? 島素量及血糖檢測頻率。盡管腸外營養(yǎng)不會刺激 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? 胰腺分泌，但高血糖及感染性并發(fā)癥發(fā)生率升高；而早期腸內(nèi)營養(yǎng)的顧慮是營養(yǎng)底物對胰腺外分泌的刺激。此時，補充腸外營養(yǎng)是必要的。 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? ㈡ 合并 ARDS患者營養(yǎng)支持特點 ? ： 嚴重的高分解代謝，能量消耗增加，加之多數(shù)患者需要機械通氣治療，其靜息能量消耗（ BEE）可達預計值的 ～ 2倍。 ? ： ? ⑴蛋白質(zhì)的供給需要考慮是否接受CRRT治療，對于未接受 CRRT治療的患 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? 者應降低蛋白質(zhì)的總攝入量，腸內(nèi)營養(yǎng)患者選擇優(yōu)質(zhì)蛋白（占總蛋白量的 2/3以上），接受腸外營養(yǎng)的患者氮源選擇強化必需氨基酸的復方氨基酸的攝入不要太高，平均氮的補充為 ～ 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? ⑵ ARF患者總能量推薦為 30 ～ 35kcal/kg 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? ⑶ ARF患者脂肪的供給一般為 ～ ? ⑵能量消耗增加： 呼吸肌和心肌做功增加，心臟與周圍組織氧耗增加，體溫升高，代謝率增高。 ? ⑵根據(jù)患者情況嚴格掌握液體入量： 腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)的補充量需要根據(jù)患者心功能狀態(tài)決定，如無額外損失，入量科限制于 1500～ 2022ml/d。時需要注意電解質(zhì)與酸堿平衡的維持及微量元素與維生素的補充。 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? ⑶ 蛋白質(zhì)分解大于合成， 氮排出量明顯增加，可高達 25g/d，代謝率高達正常的 3倍，并持續(xù)時間較長，傷后 1～ 2周達到高峰。如循環(huán)穩(wěn)定，于 24～ 48小時即可開始。脂肪在 NPC中使用，可降低葡萄糖含量，一般占 20%～ 30%，其中 MCT（中鏈脂肪乳）輸注過快對腦細胞有損害。 ? 腸內(nèi)營養(yǎng)為重型顱腦損傷的首選營養(yǎng)支持方式，但由于患者昏迷不能配合，躁 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? 不安易引起胃管脫落，吞咽反射較差而易發(fā)生誤吸等危險因素，在給此類病人實行 EN時要注意：①腸內(nèi)營養(yǎng)管置入屈氏韌帶以下的空腸內(nèi)；②腸內(nèi)營養(yǎng)液暈勻速滴入，并保證腸道動力；③腸內(nèi)營養(yǎng)液滲透壓不能過高，以免引起腹脹、嘔吐、腹瀉等癥狀；④頭部太高 30176。這種代謝改變繼而可導致機體組織的嚴重消耗，器官功能降 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? 低以及組織修復與免疫功能受損，持續(xù)高分解代謝狀態(tài)將導致 MODS發(fā)生。 ? 脂肪代謝： 創(chuàng)傷、燒傷患者主要依靠脂肪組織供能，體內(nèi)脂肪運動、氧化增加。 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? ⑶ 能量與營養(yǎng)素的供給： 創(chuàng)傷患者能量一般可按 30～ 35kcal/kg谷氨酰胺的補充決定著蛋白質(zhì) 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? 的合成速度，可改善骨骼肌蛋白代謝，促進腸絨毛增長，維護腸屏障功能，減少細菌易位，增強免疫力。 ? ⑵蛋白質(zhì)分解增強，氨基酸代謝改變：蛋白質(zhì)分解加劇，合成降低，氮排出增 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? 加，研究顯示嚴重感染患者氮的丟失可高達 15～ 30g/d。 營養(yǎng)支持在某些疾病中的應用 ? ： ? ⑴時機： 一般來說，在原發(fā)病灶清除，感染初步控制，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂糾正，建立有效循環(huán)后逐步開始。 12 感染性休克 102177。d提供能量， NPC中糖脂比為 6:4～ 5:5，每日葡萄糖補充量＜ 200g左右，血糖控制在 150mg/dl。d，或者氮 ～ ? 此外還有增強抗氧化維生素（ A、 C、 E）及微量元素（ Zn、 Se）的補充。 謝 謝 大 家