【正文】 病史 ? 體格檢查 ? 心電圖檢查 ? 動態(tài)心電圖記錄 ? 運(yùn)動試驗(yàn) ? 食管心電圖 ? 臨床電生理檢查 動態(tài)心電圖 24小時(shí)連續(xù)記錄可能記錄到心律失常的發(fā)作 自主神經(jīng)系統(tǒng)對自發(fā)心律失常的影響 自覺癥狀與心律失常的關(guān)系，并評估治療效果 如何診斷？ ? 病史 ? 體格檢查 ? 心電圖檢查 ? 長時(shí)間心電圖記錄 ? 運(yùn)動試驗(yàn) ? 食管心電圖 ? 臨床心電生理檢查 可能在心律失常發(fā)作間歇時(shí)誘發(fā)心律失常，因而有助于間歇發(fā)作心律失常的診斷 如何診斷？ ? 病史 ? 體格檢查 ? 心電圖檢查 ? 長時(shí)間心電圖記錄 ? 運(yùn)動試驗(yàn) ? 食管心電圖 ? 臨床心電生理檢查 左房后壁比鄰食道。 是否需要治療？如何治療？ ? 致命性心律失常－－－－－－緊急治療 ? 易形成致命性心律失常－－－積極治療 ? 非致命有癥狀者－－－－－－需要治療 ? 非致命無癥狀者－－－－－－積極觀察 心律失常的治療 ? 病因、物理治療 ? 藥物治療 ? 電復(fù)律、除顫 ? 手術(shù) ? 起搏器 一、 物理治療 （興奮迷走神經(jīng)） (一 ) 刺激咽喉 (二 ) 屏氣 (三 ) 壓迫眼球 (四 ) 頸動脈竇按摩 分類 作用原理 代表藥物 Ⅰ 類 阻斷快速鈉通道 Ⅰ A Ⅰ B Ⅰ C 減慢動作電位 0相上升速度 (Vmax)延長動作電位過程 不減慢 Vmax，縮短動作電位時(shí)程 減慢 Vmax，減慢傳導(dǎo)、輕微延長動作電位時(shí)程 奎尼丁 普魯卡因胺 丙吡胺 美西律 苯妥英鈉 利多卡因 氟卡尼 恩卡尼 普羅帕酮 抗心律失常藥物 二、藥物治療 分類 作用原理 代表藥物 Ⅱ 類 阻斷 β腎上腺素能受體 美托洛爾 阿替洛爾 比索洛爾 Ⅲ 類 阻斷鉀通道，延長復(fù)極 胺碘酮 索他洛爾 Ⅳ 類 阻斷慢鈣通道 維拉帕米 地爾硫卓 抗心律失常藥物 三 . 電學(xué)治療 (一 ). 心臟電復(fù)律 (二 ). 人工心臟起搏 (一 ). 心臟電復(fù)律 ? 以瞬間高壓電流終止快速異位節(jié)律 1. 非同步 : 室顫、室撲 2. 同步 : 房顫、房撲、室速等 ? 心內(nèi)低能量電復(fù)律 ? 埋藏式自動心臟除顫器 ? 心臟起搏轉(zhuǎn)復(fù)除顫器 (二 ). 人工心臟起搏 ?單 心腔起搏器 ?雙 及 多 心腔起搏器 ?頻率應(yīng)答起搏器 ?抗心動過速起搏器 四 ．外科治療 （ 一）手術(shù)切斷旁道傳導(dǎo)束治療預(yù)激綜合征。 射頻消融：儀器和技術(shù) 陣發(fā)性室上性心動過速 （ paroxysmal supraventricular tachycardia） ? 是一類以折返為發(fā)生機(jī)制的心律失常的總稱 ? 根據(jù)折返的部位分為 4種，其中后二者占 90%以上 竇房折返性心動過速 房內(nèi)折返性心動過速 房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（ AVNRT） 房室折返性內(nèi)心動過速（ AVRT） 房室折返性心動過速 ? 發(fā)生機(jī)制為房室旁路折返 ? 房室旁路分顯性旁路和隱匿性旁路（僅具有逆?zhèn)鞴δ埽? 2. 心室率為 150～ 240次 /min，絕對勻齊。無效改用靜脈維拉帕米或地爾硫卓 洋地黃是伴心功能不全的首選。 ? 陣發(fā)性室上性心動過速的發(fā)生機(jī)制主要是 ? A．心肌缺血 ? B．折返機(jī)制 ? C．高血壓病 ? D．感染性心內(nèi)膜炎 ? E．洋地黃中毒 答案： B 真題精練 男， 35歲。因陣發(fā)性心悸 2天來診，體檢：血壓 120/70 mmH9，心率 180次 /分，律齊，心音正常，無雜音。 緊急復(fù)律前用肝素 心房顫動患者服用華法林，凝血酶原時(shí)間的國際標(biāo)準(zhǔn)化率（ INR)應(yīng)控制在 A． 1． 0～ 1． 9 B． 2． 0～ 3． 0 C． 3． 1～ 3． 5 D． 3． 6～ 4． 0 E． 4． 0 真題精練 答案： B ? 適宜使用洋地黃類藥物的情況是 ? A．快速心房顫動 ? B．三度房室傳導(dǎo)阻滯 ? C．預(yù)激綜合征伴心房顫動 ? D．病態(tài)竇房結(jié)綜合征 ? E．二度 Ⅱ 型房室傳導(dǎo)阻滯 答案： A 真題精練 房顫 病因 正常人；常見于器質(zhì)性心臟病； 孤立性房顫 心 電 圖 P波消失， f波 出現(xiàn)， 350600次 /分 心室率極不規(guī)則， 100160次 /分。如果影響血流動力學(xué)，應(yīng)用阿托品加快竇性心律或心房起搏點(diǎn)頻率，可消除此種心律失常。查體無神經(jīng)系統(tǒng)異常。 藥物： 洋地黃 病理： 低鉀、缺氧、肝膽疾病等。 可早期用 β 受體阻滯劑（減少室顫發(fā)生） ?慢性心臟病變： β 受體阻滯劑 （降低死亡率）。發(fā)作時(shí)呈室性心動過速特征，只是增寬變形的 QRS波群圍繞基線不斷扭轉(zhuǎn)其主波的正負(fù)方向。 Ⅱ 特殊類型心動過速 尖端扭轉(zhuǎn)型室速： ? 多形性室性心動過速的特殊類型 ? QRS波群的振幅和波峰呈周期性改變， ? 頻率 200250次 /分。 真題精練 室撲與室顫 心肌呈快速而不協(xié)調(diào)的撲動或亂顫 原發(fā)性室顫： 無循環(huán)衰竭基礎(chǔ)上發(fā)生的室顫 。 4. QT間期延長綜合征。 臨床表現(xiàn) 大動脈（頸、股動脈）搏動消失 血壓測不到 意識突然喪失 心音消失 室撲 特征： :ECG示大正弦波規(guī)則的波動 ,QRST難分辨 ,頻率150300次 /分 ,為最嚴(yán)重的心率失常 ,快速室速常常與室撲難以鑒別 .是引起猝死的最常見原因 .多見于急性心肌梗塞、洋地黃中毒、嚴(yán)重低鉀 處理 :電復(fù)律 室顫 特征 :ECG呈不規(guī)則 /形態(tài)振幅不等的波 動 ,QRST不見 .為終末期表現(xiàn) ,若室顫波 細(xì) (小于 )則表示復(fù)蘇成功率低 . 處理 :胸外心臟按壓 （ 1）心室撲動 (VF )簡稱室撲 PQRST波群消失，代以形態(tài)和間距相同，連續(xù)出現(xiàn)的規(guī)整大波動，不能辯認(rèn)出 QRS波群，為正弦曲線。 室顫 病因 1. 缺血性心肌病 2. 延長 QT間期的藥物、嚴(yán)重缺氧缺血、預(yù)激綜合征并房顫。 Ⅱ 型房室傳導(dǎo)阻滯 PR間期固定， P波呈比例脫落，下傳的 QRS波正常 ,RR間期相等 QRS波群無固定時(shí)間關(guān)系 (PR間期不等 ) (PP間期 RR間期 ) Ⅲ 176。 ③保持大便通暢 三、護(hù)理措施 ④ 病情監(jiān)測 ： A、心電監(jiān)護(hù)：心律失常的類型、電極位置、 皮膚清潔、更換 B、監(jiān)測電解質(zhì)、酸堿平衡狀況 C、生命體征：意識喪失、抽搐、大 A搏動消 失，立即搶救 三、 護(hù)理措施 用藥護(hù)理 ：不可自行減量、停藥或擅自改 藥。 （ 5）配合搶救，備好除顫器 （ defibrillation） 謝謝！