【正文】 角處有一115 cm直徑大小的小孔與宮腔相通。②失血性休克。hCG水平在1800mIU/mL。根據(jù)下列那項(xiàng)有價(jià)值的病史及體檢所見，考慮為輸卵管妊娠破裂？ A 有停經(jīng)史 B 出現(xiàn)多次嘔吐，面色蒼白 C 下腹部脹感明顯 D 陰道流血少量，與重度貧血外貌不成比例【】26歲已婚婦女，停經(jīng)后突感下腹部劇痛伴休克?！尽縀 血容量減少的早期出現(xiàn)腎臟血流量減少，尿量減少是其反映。經(jīng)陰道后穹窿穿刺抽出暗紅不凝血。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，有少許鮮紅色出血，子宮口閉，宮頸著色，質(zhì)軟，子宮前傾前屈，如孕八周大小，軟，活動好。先經(jīng)B超檢查胚胎存活者，絕對臥床休息，待癥狀消失后適當(dāng)活動。維生素E（生育酚）有利于孕卵發(fā)育，可口服。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰道通暢，有少許鮮紅色出血，子宮口開大2cm，宮頸著色，質(zhì)軟，子宮后位，如孕八周大小，軟，活動好?！?治療方案 一旦確診為難免流產(chǎn)，應(yīng)盡早使妊娠產(chǎn)物完全排除。10小時(shí)前無明顯誘因開始出現(xiàn)陰道多量流血伴腹痛，并排出肉樣組織后，腹痛緩解，但陰道流血量仍多，超過月經(jīng)量。超聲示：子宮稍大，宮腔內(nèi)可見不規(guī)則液暗區(qū)，厚度10 mm，宮頸管內(nèi)可見類圓形中強(qiáng)回聲團(tuán)塊填堵于內(nèi)，大小21＊17mm.。子宮小于停經(jīng)月份，為不全流產(chǎn)。病歷 432歲已婚婦女，停經(jīng)三個(gè)月，間斷不規(guī)則陰道流血半月，加重三天。體格檢查：℃，血壓100/60mmHg，P 86次/分，R 20次/分，W 55Kg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神卷怠，步入病房， 雙肺呼吸音清，未聞及病理性呼吸音，心律規(guī)律，86次/分，心音有力，無器質(zhì)性雜音，腹部平坦，腹部無壓痛，反跳痛。孕婦多有早期妊娠先兆流產(chǎn)經(jīng)過，此后子宮不再長大，反漸縮小，且亦不象一般妊娠那樣柔軟。功能失調(diào)性子宮出血?jiǎng)t多發(fā)生在生育期年齡的兩端，其發(fā)生在40歲以上者常有停經(jīng)史，雖陰道大量流血，但多無腹痛，很少雜有其他排出物?！?治療 胚胎死亡時(shí)間愈久，由于組織機(jī)化，刮宮愈困難，胚胎死亡后，胎盤溶解，產(chǎn)生溶血活酶進(jìn)入母體血液循環(huán)，引起微血管內(nèi)凝血，消耗大量凝血因子，稽留宮腔時(shí)間愈長，引起凝血功能障礙的可能性愈大。[] 孕2產(chǎn)1的20歲女性，12周妊娠懷孕期間無不適，體檢無胎心，超聲提示孕囊10周大小，無胎心搏動。[] ，與稽留流產(chǎn)的臨床特點(diǎn)相符?；颊叻裾J(rèn)陰道炎或性傳播疾病治療史?！?最可能的診斷是什么？ ◆ 該病例最佳治療方法是什么？病例1答案：細(xì)菌性陰道病◆ 最可能的診斷：細(xì)菌性陰道病。病例中未給出PH值。因此，針對厭氧菌的抗生素治療，比如甲硝唑或氯林可霉素均可使用。問題：◆ 患者應(yīng)進(jìn)行哪些輔助檢查？◆ 患者診斷是什么？最終的診斷要靠什么決定？◆ 治療方法病例2答案：滴蟲性陰道炎◆ 患者應(yīng)行陰道分泌物懸滴法查滴蟲。（2）局部用藥：甲硝唑片或甲硝唑泡騰片200mg，每晚一粒，連用7日。自述近一年曾先后3次出現(xiàn)上述癥狀，給予陰道栓劑局部治療后好轉(zhuǎn)，患者月經(jīng)周期規(guī)律，G2P2，用避孕套避孕。，外陰瘙癢；，陰道內(nèi)有大量塊狀分泌物，無異味；。最常見的癥狀是陰道腥臭味，經(jīng)期及性交后尤著，因?yàn)檫@兩種情況下陰道內(nèi)均有堿性物質(zhì)，陰道PH值高于正常，添加氫氧化鉀（KOH）會導(dǎo)致胺釋放，散發(fā)胺臭味（胺臭味實(shí)驗(yàn)）。治療包括口服或陰道放置甲硝唑。滴蟲病最常見的癥狀是大量陰道分泌物（泡沫樣）或陰道刺激感。鹽水涂片顯微鏡檢通常會發(fā)現(xiàn)運(yùn)動的有鞭毛的生物體。思考題 []下列每一項(xiàng)均符合細(xì)菌性陰道病除了A B 均質(zhì)陰道分泌物C 厭氧菌優(yōu)勢生長D 胺臭味實(shí)驗(yàn)陽性[]一名26歲女性因膀胱炎口服抗生素，訴陰道搔癢，燒灼感，并有淡黃色分泌物。宮頸刮片檢查結(jié)果為“慢性炎癥”。慢性宮頸炎病理：1．宮頸糜爛：宮頸外口處的宮頸陰道部外觀呈細(xì)顆粒狀的紅色區(qū)域。5．宮頸粘膜炎—又稱宮頸管炎。診斷 癥狀、體征、宮頸刮片、宮頸管吸片、陰道鏡檢查及活檢。她否認(rèn)性傳播疾病，近期未口服避孕藥。心肺功能正常，腹軟沒有包塊。22歲孕齡婦女主訴排液和性交后出血，首先考慮與陰道出血相關(guān)的疾病是妊娠相關(guān)疾病，如異位妊娠或先兆流產(chǎn)。這個(gè)病人沒有輸卵管炎的證據(jù)，因?yàn)闆]有附件區(qū)的壓痛，沒有下腹部區(qū)的疼痛。因?yàn)橐略w感染通常合并淋球菌感染，治療要加用強(qiáng)力霉素100mg，一日2次口服，療程7—10天。下列哪項(xiàng)病原體是對的？A 淋球菌 B 沙眼衣原體C 都是D 都不是[] 21歲女大學(xué)生患有性傳播的咽炎。這個(gè)患者可能患有陰道炎，因?yàn)榉置谖餅樾瘸?。入院查體：T：℃，P80次/分，R：20次/分，Bp：130/85mmHg，心、肺未及異常，腹軟，肝、脾肋下未觸及。②陰道分泌物增多2月余。入院查體：T：℃，P80次/分，R：20次/分，Bp：130/85mmHg，心、肺未及異常，腹軟，肝、脾肋下未觸及。[] C子宮全切較放療子宮全切有利的是保護(hù)性功能(歸因于陰道愈合)和保護(hù) 卵巢功能。五 子宮肌瘤病歷 1 女性，G2P1，46歲，因“尿頻半年，發(fā)現(xiàn)下腹包塊3月”入院。血紅蛋白110g/L，TCT（）。◆治療 全子宮切除術(shù) 病歷 2患者，女性，21歲，未婚，有性生活。 體格檢查：，血壓95/55mmHg，心率88次/分，心肺無異常，腹部檢查恥骨聯(lián)合上方3橫指可觸及質(zhì)中包塊，活動，表面光滑，輕壓痛。盆腔B超：子宮增大，宮內(nèi)見多房狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)有大小不等的液性暗區(qū)，與前壁肌層分界不清，雙側(cè)附件區(qū)未見異常?！?鑒別診斷 1）、子宮肌腺癥、腺肌瘤；有漸進(jìn)加重痛經(jīng)，子宮增大，質(zhì)硬，超聲肌層回聲不均，可見低回聲結(jié)節(jié)，與肌層界限不清；2）、卵巢腫瘤：附件區(qū)觸及包塊，有時(shí)包塊較大時(shí)擠壓子宮，宮體觸及不清，可誤診子宮肌瘤。常規(guī)縫合子宮。平素月經(jīng)規(guī)律6/2230天，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2006年3月15日。腹部檢查：膨隆，下腹正中可及增大的子宮，質(zhì)軟，胎體觸不清，宮體左側(cè)有壓痛，無肌緊張及反跳痛，多普勒聽診胎心146次/分。◆ 鑒別診斷 1） 先兆流產(chǎn)：病人有停經(jīng)史，HCG（+），出現(xiàn)腹痛，可有少量陰道流血，停經(jīng)3個(gè)月之內(nèi)，多表現(xiàn)為持續(xù)性墜痛，有時(shí)為陣發(fā)性，大于3個(gè)月妊娠的病人，多表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛，超聲檢查提示宮內(nèi)妊娠。平素月經(jīng)規(guī)律6/2230天，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)2006年6月12日。 腹部檢查：左下腹可觸及質(zhì)中包塊，活動，無壓痛。盆腔B超：子宮增大變形，左前壁外突低回聲結(jié)節(jié)，大小約8*7cm，與肌層界限清，雙側(cè)附件區(qū)未見異常。2）、妊娠子宮及與妊娠有關(guān)的疾病：子宮增大，質(zhì)軟，與停經(jīng)月份相符或增大，妊娠試驗(yàn)陽性，盆腔B超多可明確。術(shù)后病檢子宮平滑肌瘤。[]，需要外科手術(shù)來診斷和治療，絕經(jīng)后婦女子宮肌瘤持續(xù)增長是不常見的。查體：體重：80Kg，,血壓：150/90mmHg,，體溫正常，心肺檢查正常，腹壁較厚，未觸及包塊。子宮內(nèi)膜的取樣或者抽吸可以通過宮頸放置一根細(xì)的、有彈性的導(dǎo)管而實(shí)現(xiàn)，這是最初的估計(jì)子宮內(nèi)膜癌的檢測。用內(nèi)膜活檢器械盲目取樣，對于已發(fā)現(xiàn)的癌有90%——95%的敏感性。子宮內(nèi)膜活檢顯示少量萎縮的內(nèi)膜碎片?；颊呓?月無明顯誘因出現(xiàn)下腹持續(xù)性隱痛，以右側(cè)為重，未行診治，無發(fā)熱及體重減輕，時(shí)感胸部憋悶?！?此患者初步診斷◆ 還須哪些輔助檢查◆ 此患者治療方案病歷 1答案 卵巢纖維瘤◆ 初步診斷：左卵巢纖維瘤◆ 輔助診斷：（1）胸片：了解有無胸水；◆ 治療方案：全子宮及雙附件切除。（1）盆腔包塊（2）腹痛（3）腹水、胸水：合并腹水約為30－40％，合并胸水約3％?！?本例最可能的診斷◆ 相關(guān)輔助檢查◆ 治療原則病歷 2答案 卵巢良性囊性畸胎瘤◆ 初步診斷：卵巢良性囊性畸胎瘤◆ 輔助檢查：AFP◆ 處理：術(shù)中行快速冰凍，若為良性，行卵巢囊腫剝除術(shù)；若為惡性，行一側(cè)附件切除術(shù)，以保留生育功能；若為Ⅰb期以上，術(shù)后需化療。未分化這位無性細(xì)胞瘤，胚胎多能者為胚胎癌，向胚胎結(jié)構(gòu)分化為畸胎瘤，向胚外結(jié)構(gòu)分化為內(nèi)胚竇瘤、絨毛膜癌。B超示：左附件區(qū)可及7cm的囊實(shí)性包塊。臨床思維：卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn) 卵巢因某種誘因?qū)е缕涓倥まD(zhuǎn)而發(fā)生急性下腹痛，是卵巢腫瘤最常見的并發(fā)癥，是常見的婦科急腹癥，10％的卵巢腫瘤并發(fā)蒂扭轉(zhuǎn)。卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)好發(fā)于瘤蒂長、中等大小（直徑8－15cm）、活動度好、較重且重心偏于一側(cè)的腫瘤。臨床表現(xiàn) 典型癥狀是突然發(fā)生一側(cè)下腹劇烈疼痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克，系腹膜牽拉絞窄引起。若卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)后發(fā)生瘤體壞死，則表現(xiàn)為腹部反跳痛、腹肌緊張。術(shù)中常規(guī)探查剖視對側(cè)卵巢，術(shù)中還應(yīng)行快速冰凍。血CA125 900IU/mL，B超示：雙側(cè)附件混合型包塊，內(nèi)見血流信號；腹腔大量腹水。漿液性囊腺瘤是最常見的通常為雙側(cè)。如果確定是惡性，則需要有腫瘤的分期。因?yàn)樵谔幱谟g期的女性有很多疾病會引起CA125的增高臨床要點(diǎn) 。在青春期的女性中介于56cm的卵巢包塊需要深入的了解，通常情況下需要切除。黏液性腫瘤的特點(diǎn)是體積較大，如果破裂的話，液體會流入腹腔會導(dǎo)致腹腔的假黏液瘤。最可能的細(xì)胞類型是哪一種A．皮樣囊腫B．卵巢性索間質(zhì)腫瘤C．漿液性瘤D．黏液性瘤思考題答案[]C．勃勒納腫瘤是卵巢上皮性腫瘤[]D. 囊性畸胎瘤中包含各個(gè)胚層的結(jié)構(gòu)[]對于良性的畸胎瘤卵巢囊腫切除術(shù)是最好的治療方法[]卵巢性索間質(zhì)腫瘤在超聲中通常顯示為實(shí)性，會產(chǎn)生性激素。腹部平軟，肝脾肋下未及。根據(jù)病史首先考慮是妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病?！?輔助檢查 胸片檢查、血常規(guī)，必要時(shí)作診刮協(xié)助診斷。來自于良性葡萄胎，多數(shù)在葡萄胎清除后6月內(nèi)發(fā)生。臨床表現(xiàn)分為原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶的表現(xiàn)：原發(fā)灶的表現(xiàn)：（1）陰道不規(guī)則流血；（2）子宮復(fù)舊延遲，黃素化囊腫持續(xù)存在；（3）腹痛 一般無腹痛，癌侵及子宮壁或癌組織破潰或轉(zhuǎn)移灶破潰可發(fā)生急性腹痛；（4）假孕癥狀 表現(xiàn)為乳房增大，乳頭及乳暈著色，外陰陰道著色，生殖道質(zhì)地極軟。 滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤對化療具有高度敏感性。手術(shù)適用于那些患者，病變在子宮，化療無效者，手術(shù)范圍：次廣泛子宮切除＋卵巢動脈、靜脈高位結(jié)扎術(shù)，主要切除宮旁靜脈叢。術(shù)后一月月經(jīng)恢復(fù)正常。但患者同時(shí)伴有咳嗽、咯血，盆腔B超示子宮肌層內(nèi)高回聲團(tuán)塊，血流豐富，且胸片右肺可見團(tuán)塊狀陰影，則考慮滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能，結(jié)合病史，半年前有人流史，絨毛膜癌診斷可能性大。鏡檢：不能找到絨毛結(jié)構(gòu)，可見增生的滋養(yǎng)細(xì)胞侵犯子宮肌層及血管，無一般癌腫所固有的結(jié)締組織性間質(zhì)細(xì)胞及血管。表現(xiàn)為咳嗽、血痰、反復(fù)咯血、肺不張、胸痛及血胸、肺動脈高壓及呼吸循環(huán)功能障礙（急性肺栓塞）；（2）陰道轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移灶常位于陰道前壁，呈紫蘭色結(jié)節(jié)，破潰后大量出血；（3）肝轉(zhuǎn)移：表現(xiàn)為上腹部或肝區(qū)疼痛，常同時(shí)有肺及陰道轉(zhuǎn)移；（4）腦轉(zhuǎn)移： 預(yù)后兇險(xiǎn)，為主要的致死原因。若只見滋養(yǎng)葉細(xì)胞、出血、壞死，未見絨毛即可診斷絨癌。思考題 女，27歲，月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)14周，惡心嘔吐嚴(yán)重，陰道不規(guī)則流血11天，婦科檢查：陰道內(nèi)血跡，子宮5個(gè)月妊娠大，軟，飽滿，超聲多普勒胎心探測未及胎心音，尿HCG（+）.[] 首先考慮選擇的輔檢查是： A．宮腔鏡檢查B．B超檢查C．血放免檢測HCGD．X線腹部攝片E．診斷性刮宮病理學(xué)檢查[] 該病最可能的診斷是： A. 妊娠劇吐B．羊水過多C．葡萄胎D．多胎妊娠E．先兆流產(chǎn)[] 欲采取的主要處理是： A. 經(jīng)腹切除子宮B．抗炎治療C．清除宮內(nèi)物D．黃體酮肌注保胎E．HMG肌注保胎思考題答案[] B B超可排除宮內(nèi)孕，葡萄胎典型征象落雪狀、蜂窩狀[] C B超可排除宮內(nèi)孕[] C 清宮為首選，刮出物送病檢確診 九 生殖內(nèi)分泌疾病病歷1 36歲女性，結(jié)婚3年，自然流產(chǎn)2次，近1年來月經(jīng)不調(diào)，表現(xiàn)為經(jīng)期延長到1015天，量多，基礎(chǔ)體溫雙相型，但上升經(jīng)常持續(xù)到下次月經(jīng)來潮不降，月經(jīng)期診刮病檢為增生期和分泌期內(nèi)膜并存。B型超聲檢查：子宮，附件未見異常?！?治療原則 止血，調(diào)整周期（月經(jīng)后半期用孕激素使內(nèi)膜及時(shí)萎縮，同期脫落。病歷2 患者,47歲女性，月經(jīng)紊亂1年，表現(xiàn)為周期長，8天/23月，量多伴血塊，抗炎止血治療效果差。輔助檢查：血、尿、便常規(guī)，肝腎功能，心電圖，胸片等均正常。◆ 該患者的診斷及依據(jù)◆ 還需哪些輔助檢查及其意義◆ 該患者應(yīng)如何處理病歷2答案 更年期功血（無排卵性）◆ 初步診斷：更年期功血（無排卵性）輕度貧血◆ 診斷依據(jù)：患者47歲，近絕經(jīng)期，月經(jīng)紊亂月經(jīng)來潮前內(nèi)膜病檢：增生期內(nèi)膜（正常情況下為分泌期）B超：子宮，附件未見異常。患者近絕經(jīng)期，卵巢功能衰退，不必考慮促排卵以調(diào)整周期。C，BP 120/82mmhg，R19次/分，P 78次/分，心肺未見異常?！?該病歷診斷如何診斷？◆ 診斷依據(jù)◆ 需要哪些輔助檢查？如何治療？病歷3答案 子宮性閉經(jīng)◆ 初步診斷 子宮性閉經(jīng)◆ 診斷依據(jù) 生育年齡婦女，人流后半年沒來月經(jīng)?！?治療原則：做宮腔鏡如有粘連，手術(shù)切開。加用大量雌激素和放環(huán)防止再次粘連。為雙相性基礎(chǔ)體溫，每月體溫持續(xù)2周上升華氏1度。[] C垂體腺瘤影響視交叉神經(jīng), 外周視力缺損(雙顳側(cè)偏盲), 而不是中心視力缺損。雙相基礎(chǔ)體溫表明下丘腦－垂體－卵巢軸功能正常。[] D 周期性激素治療后無月經(jīng)是診斷子宮和/或?qū)m頸病變的方法之一。潮熱暗示卵巢功能早衰，會引起雌二醇水平下降。提示:①子宮肌瘤②右卵巢囊性腫塊③左宮頸后方囊性暗區(qū)。這是金標(biāo)準(zhǔn)。末次月經(jīng)2002年10月2日，近兩年來出現(xiàn)經(jīng)期腹痛，肛門墜脹，大便次數(shù)增加，有性交痛 。輔助檢查：，血CA125:109mIU/L?！粢?yàn)檫@名患者已經(jīng)32歲,流產(chǎn)過兩次,現(xiàn)在希望懷孕，最好做腹腔鏡檢查及治療，即可以明確診斷，又可以去除病灶，了解輸卵管是否通暢，手術(shù)后可以用輔助生育技術(shù)幫助她盡快懷孕.病歷3患者，女性，已婚，28歲，20歲起經(jīng)期腹痛，并進(jìn)行性加重，經(jīng)量略有增多，23