【正文】 療可能導致腫瘤降期從而使部分病人獲得手術(shù)切除的機會，降期后切除的肝癌病人可能獲得較好的長期生存效果。一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)，根據(jù)腫瘤復發(fā)的特征，可以選擇再次手術(shù)切除、局部消融、放療或系統(tǒng)治療等，延長病人生存期。有報道發(fā)現(xiàn)肝癌表達與干擾素α輔助治療的療效相關(guān)，該結(jié)果也需要進一步多中心隨機對照證實。合適的適應(yīng)證是提高肝癌肝移植療效，保證寶貴的供肝資源得到公平合理應(yīng)用的關(guān)鍵。各家標準對于無大血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝外轉(zhuǎn)移的要求都比較一致，但是對于腫瘤的大小和數(shù)目的要求不盡相同。綻萬璉轆娛閬蟶鬮綰瀧恒蟬。肝癌肝移植采用抑制劑的免疫抑制方案亦可能預防腫瘤復發(fā)，提高生存率,（證據(jù)等級），但尚需多中心隨機臨床研究的進一步證實?，嶀暈R曖惲錕縞馭篩涼貿(mào)錒。及結(jié)合多模態(tài)影像系統(tǒng)可用于觀察超聲無法探及的病灶。大多數(shù)的小肝癌可以經(jīng)皮穿刺消融，具有經(jīng)濟、方便、微創(chuàng)的特點。對于不能手術(shù)切除的直徑的單發(fā)腫瘤或多發(fā)腫瘤，可聯(lián)合,（證據(jù)等級）。與相比，具有根治率高、所需治療次數(shù)少和遠期生存率高的顯著優(yōu)勢。峴揚斕滾澗輻灄興渙藺詐機。建立溫度監(jiān)控系統(tǒng)可以調(diào)控有效熱場范圍，保證凝固效果。的優(yōu)點是安全，特別適用于癌灶貼近肝門、膽囊及胃腸道組織，而熱消融治療（和）可能容易造成損傷的情況下。脹鏝彈奧秘孫戶孿釔賻鏘詠。對于多個病灶或更大的腫瘤，根據(jù)病人肝功能狀況，采取治療前消融聯(lián)合治療，效果優(yōu)于單純的消融治療。稟虛嬪賑維嚌妝擴踴糶欏灣。局部消融可作為手術(shù)切除之外的另一種治療選擇。消融效果可分為：①完全消融（ ，）：經(jīng)動態(tài)增強或掃描，或者超聲造影隨訪，腫瘤所在區(qū)域為低密度（超聲表現(xiàn)為高回聲），動脈期未見強化；②不完全消融（ ，）：經(jīng)動態(tài)增強或掃描，或者超聲造影隨訪，腫瘤病灶內(nèi)局部動脈期有強化，提示有腫瘤殘留。（四）治療治療在國內(nèi)亦稱介入療法、介入治療 )，目前被公認為肝癌非手術(shù)治療的最常用方法之一（證據(jù)等級）。.適應(yīng)證：（）期、期和期的部分病人，肝功能分級或級，評分；（）可以手術(shù)切除，但由于其他原因（如高齡、嚴重肝硬化等）不能或不愿接受手術(shù)的期和期病人；（）多發(fā)結(jié)節(jié)型肝癌；（）門靜脈主干未完全阻塞，或雖完全阻塞但肝動脈與門靜脈間代償性側(cè)支血管形成；（）肝腫瘤破裂出血或肝動脈門脈靜分流造成門靜脈高壓出血；（）控制局部疼痛、出血以及栓堵動靜脈瘺；（）肝癌切除術(shù)后，造影可以早期發(fā)現(xiàn)殘癌或復發(fā)灶，并給予介入治療。. 操作程序要點和分類（證據(jù)等級）：瑩諧齷蘄賞組靄縐嚴減籩諏。()根據(jù)肝動脈插管化療、栓塞操作的不同，通常分為：①肝動脈灌注化療：經(jīng)腫瘤供血動脈灌注化療，常用化療藥物有蒽環(huán)類、鉑類等。先灌注一部分化療藥物，一般灌注時間不應(yīng)＜ 。在碘油乳劑栓塞后加用顆粒性栓塞劑（如：標準化明膠海綿顆粒、微球、聚乙烯醇顆粒等）。. 術(shù)后常見不良反應(yīng)：栓塞后綜合癥，是治療的最常見不良反應(yīng)，主要表現(xiàn)為發(fā)熱、疼痛、惡心和嘔吐等。風攆鮪貓鐵頻鈣薊糾廟誑繃。（）肝硬化程度、肝功能狀態(tài)；（）血清水平；（）腫瘤的容積和負荷量；（）腫瘤包膜是否完整；（）門靜脈有無癌栓；（）腫瘤血供情況；（）腫瘤的病理分型。隨訪時間可間隔個月或更長時間，依據(jù)和或動態(tài)增強掃描評價肝臟腫瘤的存活情況，以決定是否需要再次進行治療。插入腫瘤的供血動脈支，精準地注入碘油乳劑和顆粒性栓塞劑，提高療效和保護肝功能。（）聯(lián)合消融治療：目前有兩種聯(lián)合熱消融治療方式。（）顆粒性栓塞劑的應(yīng)用：包括標準化明膠海綿顆粒、聚乙烯醇顆粒、微球、藥物洗脫微球等。但是，近期文獻報道結(jié)果顯示兩種方法治療肝癌的療效無顯著性差異。（五）放射治療放射治療（簡稱放療）分為外放療和內(nèi)放療。. 外放射治療：（）適應(yīng)證：對伴有門靜脈下腔靜脈癌栓或肝外轉(zhuǎn)移的期、期肝癌病人，多屬于姑息性放療，有一部分病人腫瘤縮小或降期，可獲得手術(shù)切除機會（證據(jù)等級）。鏃鋝過潤啟婭澗駱讕瀘載撻。其余情況（如局限于肝內(nèi)、癌栓、腎上腺、肺轉(zhuǎn)移等）的為影像學可見的病灶外擴到 。肝內(nèi)靶區(qū)的勾劃必須有動脈相、靜脈相互相參考；對肝內(nèi)病灶較清楚，可以了解肝外病灶情況，靶區(qū)的確定盡量多種影像學資料互相參考。對姑息性放療的肝癌病人，腫瘤的放療劑量基本上取決于全肝和或周圍胃腸道的耐受量，大部分的報道以 常規(guī)分割劑量。由于亞洲病人常伴有肝硬化和脾功能亢進，導致胃腸道瘀血和凝血功能差，胃腸道的放射耐受劑量低于推薦的劑量。肝癌的立體定向放射治療必須滿足以下條件：有四維的影像設(shè)備引導或腫瘤追蹤系統(tǒng)，非常精確的病人體位固定，放射治療前的個體化圖像校正，放射治療設(shè)備能聚焦到腫瘤以及腫瘤之外的射線梯度下降快。目前可采取多種技術(shù)以減少呼吸運動帶來的影響，如門控技術(shù)、實時追蹤技術(shù)和呼吸控制技術(shù)，根據(jù)四維確定內(nèi)靶區(qū)（ ，）等等。粒子植入技術(shù)包括組織間植入、門靜脈植入、下腔靜脈植入和膽道內(nèi)植入，分別治療肝內(nèi)病灶、門靜脈癌栓、下腔靜脈癌栓和膽管內(nèi)癌或癌栓。.抗腫瘤治療及其療效評價（）分子靶向藥物：迄今為止，索拉非尼仍然是唯一獲得批準治療晚期肝癌的分子靶向藥物。而相對于肝功能 級，級的病人生存獲益更明顯。浹繢膩叢著駕驃構(gòu)碭湊農(nóng)瑤?；熯m應(yīng)證主要為：①合并有肝外轉(zhuǎn)移的晚期病人；②雖為局部病變，但不適合手術(shù)治療和者，如肝臟彌漫性病變或肝血管變異；③合并門靜脈主干或下腔靜脈瘤栓者；④多次后肝血管阻塞和或治療后復發(fā)的病人。其他藥物：三氧化二砷治療中晚期原發(fā)性肝癌具有一定的姑息治療作用（證據(jù)等級）。這些治療手段均有一定的抗腫瘤作用，但尚待大規(guī)模的臨床研究加以驗證。但是，這些藥物尚缺乏高級別的循證醫(yī)學證據(jù)加以充分支持。對于免疫治療的評價，可參照 ( )標準,。治療可能引起乙型肝炎病毒復制活躍，目前推薦在治療前即開始應(yīng)用抗病毒藥物。肝癌病人在自然病程中或者治療過程中可能會伴隨肝功能異常，因此應(yīng)及時適當?shù)膽?yīng)用保肝藥物，如異甘草酸鎂注射液（甘草酸二銨腸溶膠囊）、復方甘草酸苷、還原型谷胱甘肽、多磷脂酰膽堿等；抗炎治療藥物如廣譜水解酶抑制劑烏司他丁等；利膽類藥物如腺苷蛋氨酸、熊去氧膽酸等。另外，應(yīng)加強對癥支持治療，包括在晚期肝癌病人中的積極鎮(zhèn)痛、糾正貧血、糾正低白蛋白血癥、加強營養(yǎng)支持，控制合并糖尿病病人的血糖，處理腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血等伴隨癥狀。五、附錄:附錄一：證據(jù)等級（牛津循證醫(yī)學中心版）(臨床)問題步驟步驟步驟步驟步驟(等級*)(等級*)(等級*)(等級*)(等級*)這個疾病有多普遍?（患病率）當?shù)氐?當前的隨機樣本調(diào)查(或普查)與當?shù)厍闆r相匹配調(diào)查的系統(tǒng)綜述**當?shù)氐?非隨機樣本調(diào)查**病例系列**診斷或監(jiān)測試驗是否準確(診斷)一致地應(yīng)用了參考標準和盲法的橫斷面研究的系統(tǒng)綜述一致地應(yīng)用了參考標準和盲法的橫斷面研究非連續(xù)病例研究，或研究未能一致地應(yīng)用參考標準**病例對照研究，或應(yīng)用了差的或非獨立的參考標準**基于機制的推理若不加這個治療會發(fā)生什么?(預后)起始隊列研究的系統(tǒng)綜述起始隊列研究隊列研究或隨機研究的對照組**病例系列或病例對照研究，或低質(zhì)量預后隊列研究**這個治療有用嗎? (治療效益)隨機試驗或單病例隨機對照試驗的系統(tǒng)綜述隨機試驗或具有巨大效果的觀察性研究非隨機對照隊列隨訪研究**病例系列，病例對照研究，或歷史對照研究**基于機制的推理這個治療常見的傷害是什么(治療傷害)隨機試驗的系統(tǒng)綜述，巢式病例對照研究的系統(tǒng)綜述，針對你所提臨床問題病人的試驗，具有巨大效果的觀察性研究單個隨機試驗或（特殊地）具有巨大效果的觀察性研究非隨機對照隊列隨訪研究（上市后監(jiān)測）提供，足夠數(shù)量來排除常見的傷害（對長期傷害需要足夠長的隨訪時間）**病例系列，病例對照研究，或歷史對照研究**基于機制的推理這個治療少見的傷害是什么?(治療傷害)隨機試驗或試驗的系統(tǒng)綜述隨機試驗或（特殊地）具有巨大效果的觀察性研究這個試驗(早期發(fā)現(xiàn))值得嗎? (篩查)隨機研究的系統(tǒng)綜述隨機試驗非隨機對照隊列隨訪研究**病例系列，病例對照研究，或歷史對照研究**基于機制的推理* 根據(jù)研究質(zhì)量，精確度，間接性，各個研究間不一致，或絕對效應(yīng)值小，證據(jù)等級會被調(diào)低；若效應(yīng)值很大，等級會被上調(diào)蹤飯夢摻釣貞綾賁發(fā)蘄韃釓。Ⅱ級：細胞體積和核質(zhì)比較Ⅰ級增大，核染色加深，有異型性改變，胞漿呈嗜酸性顆粒狀，可有假腺樣結(jié)構(gòu)。不典型表現(xiàn)：缺乏動脈期病灶強化或者門脈和延遲期強化沒有下降或不明顯，甚至強化稍有增加等。：指增強磁共振掃描。 , , , . , . .縝電悵淺靚蠐淺錒鵬凜錈惡。 , , , . : , . .欖閾團皺鵬緦壽驏頦蘊釙負。 , , , . : ( ). .醫(yī)滌侶綃噲睞齒辦銩凜贗囂。 , , , . : : . .韋鋯鯖榮擬滄閡懸贖蘊詡蟬。 , , , , , . : . .戧礱風熗澆鄖適濘嚀贗鏃窮。 , , , . : . .與頂鍔筍類謾蠑紀黽廢鉞韜。 , , , . : . .爺纜鉅摯騰廁綁藎箋潑鳥輳。 .曠戧輔鑽襉倆瘋謅琿鳳紂鱟。 . : . .訊鎬謾蟈賀綜樞輒鎖廩諭銥。 , , , . : . .瞇毆蠐謝銀癩嘮閣蹺贗襝攖。 .鄭餼腸絆頎鎦鷓鮞嚶錳鉻廄。 .厲聳紐楊鱔晉頇兗蓽驃鶚騅。 , , , . : . .頑鷙瑪濱廈峴轆庫糞糧驪癬。 , . . .賊組櫻種愨單蝕渾潷騾雛閩。 , , , , , . . .綏驊懸縉澀鷂禍紳撻糧錛湯。 , , , . : . .鍥莧娛殫穢籩殤蕢謬蘚龍孌。 , , , . . .訪齙剛璽蘇濫夾趕螢憑鮚訥。 , , , . . .磚緙鵝綱謾擻鴻鑌紙?zhí)\頦湊。 , , , . . .徠鰹飲臉鑠嘗鏍鯢煬憑鑌脈。 , , , . : . .鵬篩鎬討顓辦費嘆攝虜鈺鴆。 , , , . . .銑饜醞貽龍鵠臚擰奧憑軌簍。 , , , , , . : . .釁璉貢釙壘颯狽猙偵虜諶顆。 , , , , . : . .現(xiàn)閭襪鎰攆錘惻繕騫凱袞煬。 , , , . : . .屢潯繾飛獼轄黨諑鐙虜膠錆。 , , , . 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