【正文】 少不良反應(yīng)。 n1 p6 \ l B’ Z gamp。 Q$ I2 z5 R8 } p. M?56mmHg?PaO2,60mmHg，SaO2,89%伴下述之一:繼發(fā)紅細(xì)胞增多(紅細(xì)胞壓積,55%)。 z7 e2)氧療方法:一般采用鼻導(dǎo)管吸氧，吸氧時(shí)間,15h/d，使患者在靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2?60mmHg和(或)使SaO2升至90%以上?？茖W(xué)的營(yíng)養(yǎng)支持與加強(qiáng)健康教育亦為康復(fù)治療的重中度) III級(jí)(重度) IV級(jí)(極重度) h: U3 E0 J+ u T s {1 | 4 H, vamp。quot。 F+ d8 z4 g. ?, Y5 M 反復(fù)急性加重，可吸入糖皮質(zhì)激素 出現(xiàn)呼吸衰竭，應(yīng)長(zhǎng)期氧療可考慮外科手術(shù)治療 b) A0 t8 s6 p’ d T$ t: j q. z$ y8 _/ M0 j注:短效支氣管舒張劑指短效β2受體激動(dòng)劑、短效抗膽堿藥及氨茶堿。引起COPD急性加重的最常見(jiàn)原因是呼吸道感染，以病毒和細(xì)菌感染最為多見(jiàn)。 $ ]* X1 H! S: w) ]! z9 m與患者急性加重前病史、癥狀、體征、肺功能測(cè)定、動(dòng)脈血?dú)夥治龊推渌麑?shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)進(jìn)行比較，可據(jù)以判斷本次急性加重的嚴(yán)重程度。但加重期患者常難以配合肺功能檢查。 f T+ K(查有助于鑒別COPD加重與其他具有類似癥狀的疾病。 P: M) y p(4)其他實(shí)驗(yàn)室檢查:血象(血白細(xì)胞、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞壓積、血小板計(jì)數(shù)等)、血液生化指標(biāo)等檢查以及病原學(xué)檢測(cè)等均有助于判斷COPD急性加重的病情，指導(dǎo)診療。若未曾使用抗膽堿能藥物，可以加用。如患者的基礎(chǔ)FEV1,50,預(yù)計(jì)值，除應(yīng)用支氣管舒張劑外，可考慮口服糖皮質(zhì)激素，如潑尼松龍每日3040mg，連用710d。quot。 (1)住院治療的指征: 9 o p ]$ O7 X3 B! {8 W7 R1)癥狀明顯加重，如短期出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難等。 + H: Bamp。 z% b S* P% [. {5 P$ Q! — z. W6)高齡。 C, H8)院外治療效果欠佳。quot。 4 Q3 e7 D’ T/ m6 a$ + r1)根據(jù)癥狀、血?dú)夥治?、X線胸片評(píng)估病情的嚴(yán)重程度。無(wú)嚴(yán)重合并癥的患者氧療后易達(dá)到滿意的氧合水平(PaO2amp。90,)。quot。 amp。 |* G。amp。根據(jù)可能的細(xì)菌感染譜采用適當(dāng)?shù)目咕幬镏委?見(jiàn)表3)。對(duì)于較為嚴(yán)重的COPD急性加重，可考慮靜脈滴注茶堿類藥物，但須警惕心血管與神經(jīng)系統(tǒng)副作用。 Damp。使用糖皮質(zhì)激素要權(quán)衡療效及安全性。% u% s2 [ I3 U M. t 6)利尿劑。對(duì)于感染已經(jīng)控制，呼吸功能已改善，經(jīng)利尿劑治療后右心功能仍未改善者也可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑。 9)抗凝藥物。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，提高患者依從性，以達(dá)到滿意的療效。呼吸頻率amp。 I. t0 Q( R5 x5 V 禁忌證(符合下述條件之一)為呼吸抑制或停止。痰液黏稠或有大量氣道分泌物。極度肥胖。呼吸頻率amp。lt。嚴(yán)重的呼吸性酸中毒(pHamp。嗜睡，意識(shí)障礙。 對(duì)于合并嚴(yán)重呼吸衰竭接受有創(chuàng)機(jī)械通氣治療的COPD急性加重病例，通常宜采用有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫通氣療法。注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，對(duì)不能進(jìn)食者需經(jīng)胃腸補(bǔ)充要素飲食或予靜脈營(yíng)養(yǎng)。短效β2受體激動(dòng)劑較適用于COPD急性加重的治療。 6 t( namp。 i7 A’ L5)糖皮質(zhì)激素。建議口服潑尼松龍每日30靜脈給予甲潑尼松龍，40mg每日一次，35d后改為口服。 1 u( P+ [1 e’ c7 I) q/ P9 7)強(qiáng)心劑。 8)血管擴(kuò)張劑。對(duì)臥床、紅細(xì)胞增多癥或脫水難以糾正的患者，如無(wú)禁忌證均可考慮使用肝素或低分子肝素。伴輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)。25次/min。嗜睡、意識(shí)障礙或不合作者。頭面部外傷。 , V1 {1 X, X, i. d?有創(chuàng)機(jī)械通氣:在積極藥物和NIPPV治療條件下，患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿失衡和/或神志改變時(shí)宜采用有創(chuàng)機(jī)械通氣治療。35次/min。lt。)及高碳酸血癥。其他并發(fā)癥(代謝紊亂、膿毒血癥、肺炎、肺血栓栓塞癥、氣壓傷、大量胸腔積液)。 1 H0 g3 g/ X, g% c12)其他住院治療措施。注意識(shí)別并處理伴隨疾病(冠心病，糖尿病，高血壓等)及[標(biāo)簽:內(nèi)容]quot。lt。lt。 E) Z Y。gt。應(yīng)予控制性低濃度氧療，避免PaO2驟然大幅升高引起呼吸抑制導(dǎo)致CO2潴留及呼吸性酸中毒。 q$ h3)抗菌藥物。quot。 a’ Uamp。 |通常COPD輕度或中度患者急性加重時(shí)，主要致病菌常為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌等。長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥和糖皮質(zhì)激素易繼發(fā)深部真菌感染，應(yīng)密切觀察真菌感染的臨床征象并采取相應(yīng)措施。β2受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物可合理聯(lián)合應(yīng)用以取得協(xié)同作用。amp。建議口服潑尼松龍每日3040mg，連續(xù)710d后減量停藥。COPD急性加重合并右心衰竭時(shí)可選用利尿劑，利尿劑不可過(guò)量過(guò)急使用，以避免血液濃縮、痰粘稠而不易咳出及電解質(zhì)紊亂。應(yīng)用強(qiáng)心劑需慎重，因?yàn)镃OPD 患者長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，對(duì)洋地黃的耐受性低，洋地黃治療量與中毒量接近，易發(fā)生毒性反應(yīng)，引起心律失常。COPD患者有高凝傾向。 2 Z1 z ?1 v/ [( B* FNIPPV的應(yīng)用指征: 適應(yīng)證(至少符合下述中的2項(xiàng))為中至重度呼吸困難。gt。心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(頑固性低血壓、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死)。近期曾行面部或胃食管手術(shù)。嚴(yán)重的胃腸脹氣。gt。40mmHg或PaO2/FiO2amp。lt。嚴(yán)重心血管系統(tǒng)并發(fā)癥(低血壓、休克、心力衰竭)。對(duì)于因肺部感染誘發(fā)急性加重和呼吸衰竭病例，可以采用肺部感染控制窗作為由有創(chuàng)向無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣轉(zhuǎn)化的時(shí)間切換點(diǎn)實(shí)施有創(chuàng)無(wú)創(chuàng)序貫通氣治療。注意痰液引流，積極給予排痰治療(如刺激咳嗽，叩擊胸部，體位引流等方法)。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物(異丙托溴銨，噻托溴銨等)。quot。COPD急性加重住院患者在應(yīng)用支氣管舒張劑基礎(chǔ)上，可口服或靜脈滴注糖皮質(zhì)激素。延長(zhǎng)糖皮質(zhì)激素用藥?kù)o脈給予甲潑尼松龍，40mg每日一次，療程并不能增加療效，反而會(huì)使副作用風(fēng)險(xiǎn)增加。COPD急性加重合并有左心室功能不全時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用強(qiáng)心劑。COPD急性加重合并肺動(dòng)脈高壓和右心功能不全時(shí)，在改善呼吸功能的前提下可以應(yīng)用血管擴(kuò)張劑。COPD急性加重合并深靜脈血栓形成和肺血栓栓 8 塞癥時(shí)應(yīng)予相應(yīng)抗凝治療，發(fā)生大面積或高院天數(shù)。中至重度酸中毒()和高碳酸血癥(PaCO2 4560mmHg)。% u。易誤吸者(吞咽反射異常，嚴(yán)重上消化道出血)。固有的鼻咽部異常。 有創(chuàng)機(jī)械通氣的具體應(yīng)用指征:嚴(yán)重呼吸困難，輔助呼吸肌參與呼吸并出現(xiàn)胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)。危及生命的低氧血癥(PaO2amp。200mmHg)。呼吸抑制或停止。NIPPV治療失敗或存在使用NIPPV的禁忌證。 ) u2 {% R( R, x: l+ l注意維持液體和電解質(zhì)平衡，在出入量和血電解質(zhì)監(jiān)測(cè)下補(bǔ)充液體和電解質(zhì)