課件-03硬膜外復(fù)合全麻與硬膜外鎮(zhèn)痛-預(yù)覽頁(yè)
【正文】 ot project. Reg Anesth. 1995 MarApr。100:728732 結(jié)論 : 硬膜外注入羅哌卡因在清醒相即可降低 BIS值 Tadahiko Ishiyama,et al Anesth Analg 2022。84:600605 結(jié)論 : Ⅰ 組與 Ⅱ 組比無論在安靜或咳嗽時(shí) VAS均低 Tanja A Treschan,et al Anesth Analg 2022。49:10631067 結(jié)論 : 在聽覺誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)下 ,硬膜外復(fù)合全麻時(shí)用明顯低于常規(guī)濃度的吸入麻醉藥即可維持理想的麻醉狀態(tài) Luis Casati,et al Anesth Analg 2022。32:112 CH Lu,et al Acta Anaesthesiol Scand 2022。84:600605 Ⅰ 組切皮前 65min開始用 %布比卡因加舒芬太尼 ,Ⅱ 術(shù)后在復(fù)蘇室才用 Michael G Rockemann,et al Anesth Analg 1997。92:848854 Vera Von Dossow,et al 結(jié)果 : 時(shí) TIVA組 CO升高而 TEA組不高 時(shí)兩組肺內(nèi)分流均增加PaO2下降 ,但 TEA組很快回升 (P) 結(jié)論 : 兩組均不影響動(dòng)脈氧合 , TIVA組靠 CO升高代償 ,TEA靠減少分流實(shí)現(xiàn) ,故后者更適合胸科麻醉 Tadahiko Ishiyama,et al Anesth Analg 2022。45:795804 32項(xiàng) RCT靜脈 PCA vs 阿片類藥物皮下、肌注或靜注 22 嗎啡 (n=1139), 5 哌替啶 (n=682), 3氰苯雙哌酰胺 (n=184), 1納布啡 (n=47), 1 曲馬多 (n=20) 術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛 原則 : ?硬膜外藥物應(yīng)當(dāng)用于受累的脊椎節(jié)段 ?應(yīng)當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用不同類型的鎮(zhèn)痛藥物 ?仔細(xì)監(jiān)測(cè)患者、注射藥物的療效和不良反應(yīng) ?最終目標(biāo)是患者的預(yù)后而非鎮(zhèn)痛 硬膜外鎮(zhèn)痛機(jī)制 ?局麻藥－阻斷運(yùn)動(dòng) /感覺 /交感 ?阿片類藥－激動(dòng)脊髓的阿片受體 硬膜外鎮(zhèn)痛更好 硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn) ?更好解除疼痛 ?局麻藥阻滯脊髓神經(jīng)根 ?可早期活動(dòng) ?交感阻斷大于迷走阻斷腸功能恢復(fù)好 ?減少阿片用量 ?減少阿片相關(guān)并發(fā)癥： ? PONV ? 深度鎮(zhèn)靜 ? 便秘 硬膜外鎮(zhèn)痛更好 硬膜外鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn) ?更理想的呼吸狀況 ?阻斷疼痛信號(hào)允許深呼吸和咳嗽 ?IV PCA –大劑量阿片引起深度鎮(zhèn)靜 ? 呼吸較淺不主動(dòng)咳嗽 ? 上腹部胸部手術(shù)時(shí)深呼吸和咳嗽仍誘發(fā)疼痛 ?早期活動(dòng)縮短住院日 ?良好鎮(zhèn)痛活動(dòng)自如 ?腸功能恢復(fù)更快 ?減少呼吸和心血管并發(fā)癥 硬膜外鎮(zhèn)痛更好 哪些證據(jù)說明硬膜外 鎮(zhèn)痛優(yōu)于 IVPCA? ?38篇有關(guān)硬膜外與靜脈鎮(zhèn)痛比較的論文薈萃分析 ?普外、胸外、矯形外科和婦產(chǎn)科手術(shù) ?疼痛消除 ?阿片藥用量： PONV和深度鎮(zhèn)靜 ?早期活動(dòng) ?呼吸功能 ?心血管的并發(fā)癥 ?住院天數(shù) 硬膜外鎮(zhèn)痛更好 硬膜外 vs IV PCA 疼痛 腸功能 呼吸 鎮(zhèn)靜 活動(dòng) Namp。85(6):12339. ? 一篇薈萃分析認(rèn)為硬膜外可減少心肌缺血和心肌梗塞的發(fā)生 (雖然未與 IV PCA 直接比較 ) 1. Beattie WS, Badner NH, Choi P Epidural analgesia reduces postoperative myocardial infarction: a metaanalysis. Anesth Analg. 2022 Oct。25(2):22632 2. Schunn CD, Hertzer NR, O39。61(1):2931. 3. Modig J, B T, Karlstrom G, Maripuu E, Sahlstedt B. Thromboembolism after total hip replacement: role of epidural and general anesthesia. Anesth Analg. 1983 Feb。147(6):4259. 硬膜外鎮(zhèn)痛更好 Ballantyne JC, et al. Anesth Analg 1998。 ” ? Liu SS, Anesthesiology 1995 ? Carli F, Dis Colon Rectum 2022 ? Carli F, Anesthesiology 2022 ? Steinberg RB, J Clin Anesth 2022 Liu SSReg Anesth Pain Med 2022。11231133 開胸術(shù)后長(zhǎng)期疼痛綜合征的發(fā)生率 =5075% 隨機(jī)，前瞻性 , n=69, 非盲性 術(shù)前 TEA組 術(shù)前和術(shù)中布比卡因 +嗎啡 ,術(shù)后硬膜外 PCA 術(shù)后 TEA組 僅采用同上的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案 僅采用靜脈 PCA (2 mg嗎啡注射 ,鎖定時(shí)間 15 min) 隨訪 6個(gè)月 *: 靜脈 PCA組的疼痛發(fā)生率（及強(qiáng)度） 最高 (78%) vs 術(shù)前 TEA (45%). 術(shù)后 TEA=63% 疼痛強(qiáng)度通常為輕度，不影響日常生活能力 Anesth Analg 2022。14:572 Rop＋ 芬太尼 PCEA與嗎啡 IVPCA RB,Steinberg,et . 2022。16:399 40例全子宮加雙附件切除病人 羅哌卡因更合適 ％和 %羅哌卡因切口 PCA E Zohar,et . 2022。27(14)10931114 羅哌卡因更合適 結(jié)論 ? %羅哌卡因在感覺神經(jīng)阻滯的起效、程度及時(shí)程方面相似于 ％布比卡因 (感覺 MLAC相似 ) ?對(duì)運(yùn)動(dòng)纖維（ AαAβ)的阻滯作用羅哌卡因明顯低于布比卡因 (運(yùn)動(dòng) MLAC差異 ) ? ％羅哌卡因硬膜外鎮(zhèn)痛劑量為 614ml(腹部及下肢 )和 410ml(胸部 ),加用阿片類等藥物更佳 ?術(shù)前術(shù)后用羅哌卡因 100175mg作切口浸潤(rùn)與 布比卡因相似 ,但其血管收縮作用更顯優(yōu)越 ?雖其藥價(jià)較高 ,但因其術(shù)后鎮(zhèn)痛并發(fā)癥較少 ,也顯其經(jīng)濟(jì)價(jià)值 羅哌卡因更合適
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