【正文】 制碳酸酐酶 → H+ 和 H+Na+交換 ↓， Na+、水和重碳酸鹽排出 ↑ →利尿，很弱。 甘露醇 mannitol（ 20%高滲液） 〔 藥理作用 〕 1. 脫水作用 迅速 ↑血漿滲透壓 →組織間的水分向血漿轉(zhuǎn)移 2. 利尿作用 腎小管腔液滲透壓 ↑ →使腎小管和集合管對(duì)水、 Na+的重吸收 ↓ 〔 應(yīng)用 〕 、 青光眼 降低顱內(nèi)壓的首選藥； 脫水可減輕腎間質(zhì)水腫；利尿可保護(hù)腎小管免于壞死。 ? ③ 噻嗎咯爾： 阻斷 β 受體 ，減少房水生成而降眼壓。 50%葡萄糖 glucose 可部分從血管彌散進(jìn)入組織中，并易被代謝，故作用弱不持久。 (2)α 受體阻斷藥 哌唑嗪等 。 1)鈣通道阻斷藥 硝苯地平等 。 血管緊張素系統(tǒng)抑制藥 1)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥 卡托普利等 。 3. 使緩激肽降解 ↓ [臨床應(yīng)用 ] 適用于各期高血壓 充血性心衰 [不良反應(yīng) ] 1. 低血壓 2. 久用可使血鋅 ↓ 3. 高血鉀 4. 刺激性咳嗽 (5％ 20％ ) 5. 對(duì)胎兒影響 6. 血管神經(jīng)性水腫 2） 血管緊張素 Ⅱ R(AT1R）阻斷藥 氯沙坦， losartan 與 ACEI相比 ? 選擇性更強(qiáng)，不影響 ACE介導(dǎo)的激肽的降解； ? 對(duì) AngⅡ 效應(yīng)的拮抗作用更完全（非 ACE途徑生成 AngⅡ ） 腎素 血管緊張素系統(tǒng)新靶標(biāo) 降壓機(jī)制： ① 阻斷 心臟 β 受體 → 減少心輸出量； ② 阻斷 腎小球旁器 β 1受體 → 抑制腎素分泌； ③ 阻斷 突觸前膜 的 β 2受體 → 抑制其正反饋 作用， NA釋放 ↓ ； ④ 阻斷 中樞 β 受體 → 外周交感活性 ↓ ⑤ 增加前列環(huán)素（ PGI2）的合成。適于有前列腺肥大的老年患者?？蓡斡没蚺c其他降壓藥合用，單用尚適用于 良性前列腺肥大者 特拉唑嗪 4. 中樞性抗高血壓藥 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 抑制性神經(jīng)元： α 2受體，興奮 → 外周交感神經(jīng)活性 ↓ 興奮性神經(jīng)元： β受體， 興奮 → 外周交感神經(jīng)活性 ↑ 可樂(lè)定 clonidine [藥理作用及作用機(jī)制 ] 1） 降壓 iV可樂(lè)定后，先血壓 短暫升高 后血持久下降，伴有心率減慢、心排出量減少。故在降壓時(shí)無(wú)心率減慢和中樞鎮(zhèn)靜表現(xiàn)。 、 中度高血壓 。 ? 擴(kuò)張小 A、 V ? 用于高血壓危象，急慢性心功不全。不良反應(yīng)多，常被硝普鈉代替。 1相：鉀外流。 Na+ Ca2+ 0 0 1 2 3 4 ERP（ Na+ ） APD（ K+ ） Na+ K+ K+ 靜息膜電位 90mv 膜內(nèi) 膜外 + 快反應(yīng)細(xì)胞 vmax Cl K+ 慢反應(yīng)細(xì)胞 0 2 3 4 0 40 80 竇房結(jié) MDP 有效不應(yīng)期 （ effective refractory eriod,ERP） ? 從除極到 引起 細(xì)胞對(duì)刺激發(fā)生可擴(kuò)布 AP的時(shí)間 間隔 ,代表興奮性恢復(fù)時(shí)間， 決定于 ? 膜電位需恢復(fù)到 60～ 50mV 受 自動(dòng)除極速率、 MDP影響 受 膜電位水平與其所激發(fā)的 AP 0相上升最大速率(Vmax)的影響 Na+通透性 二、 心律失常發(fā)生的電生理學(xué)機(jī)制 （一）沖動(dòng)形成 異常 1．自律性 增高 （交感活性高、 低血鉀、高血鈣 ） 4相自 動(dòng) 除極加快 Ca2＋ 、 Na+內(nèi)流增多 最大舒張電位減小 K+外流減少 異位起搏點(diǎn)自律性增加 （缺血、缺氧： ATP缺乏） 2．后除極與觸發(fā)活動(dòng) 后除極 ( early afterdepolarization, EAD) 2或 3相 APD延長(zhǎng) 時(shí)易發(fā)生 ( delayed afterdepolarization, DAD) 4相 內(nèi) Ca2+過(guò)多 誘發(fā) Na+短暫內(nèi)流 一個(gè) AP中繼 0相除極后 又遇到強(qiáng)烈刺激 所發(fā)生的除極 。 影響耗氧量的三因素： 收縮力 ↑→ 耗氧 ↑ 心率 ↓→ 耗氧 ↓ 心室容積 ↓ → 耗氧 ↓ 對(duì)原心室容積大和心率快者明顯降低耗氧量。 3)對(duì)傳導(dǎo)和心肌電生理的影響 迷走神經(jīng)活性 ↑ ， K＋ 外流 ↑ 、 Ca2＋ 內(nèi)流 ↓ 抑制 Na+K+ATP酶 (1)心房 ERP縮短，是治療房撲轉(zhuǎn)為房顫的機(jī)制。 與腎血流量增加和抑制 Na+K+ATP 酶 → Na＋ 再吸收 ↓有關(guān)。 4)療效差： 肺源性心臟病、嚴(yán)重心肌損傷或活動(dòng)性心肌炎患者。 2)心房撲動(dòng) 縮短心房的 ERP，使 撲動(dòng) → 顫動(dòng) 有些病人在停用強(qiáng)心苷后可恢復(fù)為竇性節(jié)律。 心絞痛的定義 心絞痛的分類(lèi) 分型 其中變異型心絞痛是由冠狀動(dòng)脈痙攣誘發(fā) 耗氧增加時(shí)誘發(fā) 不穩(wěn)定型心絞痛 穩(wěn)定型心絞痛 心室壁 心絞痛的病理生理 動(dòng)脈粥樣硬化 冠脈痙攣 冠脈血流量 增加心肌供氧 心率、收縮力、 心室壁張力 舒張靜脈、動(dòng)脈 降低心肌耗氧 舒張冠脈 治療策略 常用藥物 腎上腺素受體阻滯藥 硝酸甘油 硝酸異山梨酯 單硝酸異山梨酯 功能基團(tuán)： ONO2 體內(nèi)過(guò)程 硝酸甘油（ nitroglycerin） 舌下含服 2～ 5分鐘起效，維持 10～ 30分鐘 口服 30分鐘起效 注意 舌下含服 不要吞服 硝酸甘油 舒張 較大 的靜脈和動(dòng)脈 舒張 較大 的冠脈： 心外膜血管， 側(cè)枝血管 Petrakopoulou P et al. Nat Clin Pract Cardiovasc Med .2022, 2:484–9. 藥理作用 舒張 較大 的靜脈和動(dòng)脈 室壁張力 ↓ 舒張靜脈 → 回心血量 ↓→ 心室容積 ↓ 舒張動(dòng)脈 → 射血阻力 ↓→ 左室內(nèi)壓 ↓ 降低心肌耗氧量 增加心內(nèi)膜供血 硝酸甘油 藥理作用 —抗心絞痛機(jī)制 舒張 較大 的冠脈： 心外膜血管， 側(cè)枝血管 改善缺血區(qū)供血 藥理作用 —抗心絞痛機(jī)制 硝酸甘油 藥理作用 舒張血管 1. 降低心肌耗氧量 2. 改善缺血區(qū)供血 3. 保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞 小結(jié) 硝酸甘油 “諾貝爾患有心臟病， 醫(yī)生給他開(kāi)的藥竟是 …” Alfred Nobel ? 硝酸甘油舒張血管的機(jī)制？ 1998年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng) 藥理作用 舒張血管機(jī)制 硝酸酯類(lèi)藥物 NO cGMP Ca2+ 血管平滑肌松弛 各型心絞痛 臨床應(yīng)用 硝酸甘油 臨床應(yīng)用 各型心絞痛的防治 速效、高效、方便、經(jīng)濟(jì)、能迅速控制發(fā)作，↑運(yùn)動(dòng)耐量， ↓運(yùn)動(dòng)時(shí)心律失常的發(fā)生 一般舌下含 ～ ，必要時(shí)５ min再給一次 臨床應(yīng)用 心衰 急性 心肌梗死 各型心絞痛 臨床應(yīng)用 硝酸甘油 臨床應(yīng)用 硝酸甘油和 β 受體阻斷藥合用抗心絞痛 心率 心室壁張力 冠脈阻力 硝酸甘油 ↑ ↓ ↓ β受體阻斷藥 ↓ ↑ ↑ ，應(yīng)予注意！ 硝酸甘油 不良反應(yīng)及注意事項(xiàng) 血管舒張所致 ? 皮膚潮紅、眼內(nèi)壓升高、搏動(dòng)性頭痛 ? 大劑量可出現(xiàn) 直立性低血壓及暈厥 注意服藥姿勢(shì) 注意服藥劑量 對(duì)策： 間歇給藥 避免大量、無(wú)間歇地使用緩釋劑 補(bǔ)充 SH供體：如 N乙酰半胱氨酸 耐受性： 巰基耗竭所致 持續(xù)給藥 24~48h即可產(chǎn)生耐藥性 短效制劑一般少出現(xiàn)耐藥性，如舌下給藥2~3次 /天 2周，療效不 ↓ 不良反應(yīng)及注意事項(xiàng) 但： ↓ 心收力 → 容積 ↑→ 射血時(shí)間 ↑ → 耗氧 ↑ ： ↓FFA ， ↓ 耗氧 Hb解離， ↑ 供氧 ① 冠脈 β 阻斷 ， 非缺血 → 缺血區(qū) ② 心率 ↓ ，心外 → 心內(nèi) 2. β腎上腺素受體阻斷藥 藥理作用 ? 穩(wěn)定及不穩(wěn)定型心絞痛 ，對(duì)兼患高血壓或心律失常者更適用 ? 心肌梗塞：縮小梗塞范圍 ? 不宜用于 變異型心絞痛（與冠狀動(dòng)脈痙攣有關(guān)） +硝酸酯類(lèi)： 協(xié)同作用 ? 硝酸酯類(lèi)：反射性心率加快 ?β 受體阻斷藥：增大心室容積，延長(zhǎng)射血時(shí)間 ?+維拉帕米： 嚴(yán)重的心臟抑制 臨床應(yīng)用 （作用較硝酸酯類(lèi)強(qiáng)） ： 擴(kuò)張輸送血管及小阻力血管； 增加側(cè)枝循環(huán) ： 抑制心肌收縮，減慢心率；擴(kuò)張外周血管，減輕心臟負(fù)荷 3. 保護(hù)缺血心肌細(xì)胞： 防止 Ca2+ overloading ?硝苯地平，維拉帕米，地爾硫卓 抗心絞痛作用 3. 鈣通道阻滯藥 ? 變異型心絞痛 最有效： 硝苯地平 ? 不穩(wěn)定型心絞痛： 不用 ? 急性心梗 ：促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)，縮小梗塞面積 硝苯地平 + β 受體阻斷藥 臨床應(yīng)用 學(xué)習(xí)要點(diǎn) 心肌供氧和耗氧的因素和心絞痛發(fā)生的機(jī)制； 抗心絞痛藥物的作用特點(diǎn)、作用機(jī)制、適應(yīng)癥和應(yīng)用注意問(wèn)題。 體內(nèi)過(guò)程 體內(nèi)、體外 均有強(qiáng)大 抗凝作用 。 3． 心血管手術(shù)、血液透析等抗凝 。 維生素 K拮抗劑 抑制維生素 K由 環(huán)氧化物 向 氫醌型 轉(zhuǎn)化，從而阻止維生素 K的反復(fù)利用 影響含有谷氨酸殘基的凝血因子 Ⅱ 、 Ⅶ 、Ⅸ 、 Ⅹ 的羧化作用，使這些因子停留于無(wú)凝血活性的前體階段 藥理作用 抗凝血作用點(diǎn)：對(duì)抗 Vit K 基羧化 抗凝血作用點(diǎn)：對(duì)抗 Vit K 對(duì)已形成的凝血因子無(wú)抑制作用 抗凝作用出現(xiàn)時(shí)間較慢 需 8～ 12小時(shí)后發(fā)揮作用 1～ 3天達(dá)到高峰 停藥后抗凝作用尚可維持?jǐn)?shù)天 特點(diǎn)： ?體內(nèi)抗凝，體外不抗凝； VitK可以逆轉(zhuǎn)其作用； ?抗凝作用緩慢、溫和、持久。 ④ 巴比妥類(lèi)、苯妥英鈉 誘導(dǎo)肝藥酶 ，避孕藥因增加凝血作用可使本類(lèi)藥物作用減弱。 C組 β溶血性鏈球菌產(chǎn)生分子量為 47kDa的蛋白質(zhì) 能與纖溶酶原結(jié)合 ， 形成 SK纖溶酶原復(fù)合物 ， 促使纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶 ， 溶解纖維蛋白 。 臨床應(yīng)用 由人腎細(xì)胞合成，無(wú)抗原性。 不良反應(yīng) 為出血及發(fā)熱，較 SK少。 藥理作用 維生素 K缺乏 引起的出血： 梗阻性黃疸、膽瘺，慢性腹瀉所致出血，新生兒出血，香豆素類(lèi)、敵鼠、水楊酸鈉等所致出血