【正文】 ： 年 月 日 時 分 修正診斷： 1． 2． 補充診斷： 1． 醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日 時 病例分型修正： 醫(yī)師簽名： 日期 年 月 日 時 資料庫 表格式入院記錄管理要求 （一） 神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、眼科、口腔科、耳鼻咽喉科、產(chǎn)科、新生兒科、康復(fù)科、放療科、老年病科、燒傷整形外科等十一個?？疲鶕?jù)各醫(yī)療機構(gòu)實際情況推行表格式入院記錄。 病例特點：應(yīng)當(dāng)在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 對 診斷明確的可不與其他疾病鑒別，但必須表述該疾病已確診，如“鑒別診斷：胃癌已做病理為。 資料庫 首次病程記錄格式 2022－ 3－ 1 8： 00 一般項目： 病例特點： 初步診斷： 診斷依據(jù)： 1． 2． 鑒別診斷： 1． 診療計劃： 1． 2． 醫(yī)師職稱： （簽名） 資料庫 日常病程記錄內(nèi)容 患者的主訴；醫(yī)務(wù)人員檢查，包括體檢、實驗室及器械檢查資料；醫(yī)師根據(jù)前二項資料對病情和治療作出的分析和判斷；進一步檢查和治療的計劃。 重要的實驗室及器械檢查結(jié)果，并進行前后對比，分析 其在診斷及治療上的意義，提出應(yīng)采取的措施。 資料庫 日常病程記錄內(nèi)容 手術(shù)科室患者的病程記錄，除以上一般內(nèi)容外，還要求： ① 術(shù)前討論 記錄是指因患者 病情較重或手術(shù)難度較大 ，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。 資料庫 日常病程記錄內(nèi)容 ③術(shù)后首次病程記錄 （術(shù)后小結(jié)） 是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。 資料庫 日常病程記錄內(nèi)容 ④應(yīng)有 術(shù)前、術(shù)后麻醉醫(yī)師訪視患者 的記錄（應(yīng)在術(shù)前 48小時內(nèi)訪視， 急診手術(shù)亦應(yīng)訪視 （時間不允許的急診除外； 病危、病重患者術(shù)后 24小時內(nèi)訪視；一般患者術(shù)后 48小時內(nèi)訪視） 。查房一般在上午進行。 72小時內(nèi)要有不同級別的三級醫(yī)師查房記錄。 資料庫 上級醫(yī)師查房記錄要求及格式 （ 4）查房內(nèi)容：要求核實下級醫(yī)師書寫的病史有無補充，體征有無新的發(fā)現(xiàn)， 陳述診斷依據(jù)和鑒別診斷，提出下一步診療計劃和具體醫(yī)囑，查房時對下級醫(yī)師的病歷書寫要進行檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，并給予具體指導(dǎo)。 資料庫 上級醫(yī)師查房記錄要求及格式 （ 2）解決疑難問題、審查新入院及危重患者的診斷、治療計劃、提出需要解決的問題，決定重大手術(shù)及特殊檢查治療、新的治療方法等，做出肯定性的指示。 資料庫 上級醫(yī)師查房記錄要求及格式 對書寫查房記錄和上級醫(yī)師對查房記錄進行 修改、簽字 的要求： 經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在查房后 24小時內(nèi) 完成上級醫(yī)師查房記錄的書寫； 上級醫(yī)師應(yīng)在查房后的 48小時內(nèi) 對查房記錄進行修改并在下級醫(yī)師簽名前面空格處簽字。由在場的主管醫(yī)師或值班醫(yī)師及時詳細(xì)記錄，內(nèi)容包括： 病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。 參加搶救最高職稱醫(yī)師簽名 簽名： 資料庫 轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的格式 轉(zhuǎn)科記錄不另立專頁，在病程記錄內(nèi)接著書寫， 轉(zhuǎn) 出 記 錄 2022－ 3－ 1 10： 00 患者 ，男， 26歲，因 目前診斷： 轉(zhuǎn)科（出）目的、會診意見及提請接收科注意的事項 （簽名） 資料庫 轉(zhuǎn)（出、入）科記錄的格式 轉(zhuǎn) 入 記 錄 2022－ 3－ 1 15： 00 患者 ，男， 26歲， 2022－ 2－ 22入院， 2022－ 3－ 1 10： 20由 科轉(zhuǎn)入。內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、參加者的討論發(fā)言內(nèi)容要具體記錄及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。 手術(shù)計劃由經(jīng)治醫(yī)師在手術(shù)前三天內(nèi)書寫，經(jīng)手術(shù)醫(yī)師及科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科（部）審批。 手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床號、住院病歷號）手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 （ 6）術(shù)中出血量、輸血量以及反應(yīng)情況； 切除腫塊的大小、 剖面情況；膿液（或滲液、血液）量，以及手術(shù)標(biāo)本是否送檢， 去向如何等加以說明。 （ 10） 術(shù)中所使用的特殊置換物、器材 等，要將其名稱、型號、產(chǎn)地、使用期限等說明貼在 手術(shù)記錄背面或附頁備查 。如系危重患者，還應(yīng)記錄向患者近親屬或關(guān)系人說明病情等事項。 2．入院時患者主要病史、主要的陽性體征、有意義的實驗室檢查結(jié)果；住院過程中的病情演變及治療經(jīng)過。 5．最后診斷。 1．一般情況：姓名、性別、年齡、入院科別、出院科別、入院日期、出院日期、住院天數(shù)； 2．入院時病情摘要：主訴、簡要病史、陽性體征、有診斷意義的檢驗及特殊檢查結(jié)果； 3．入院診斷； 4．診療經(jīng)過：住院期間病情演變過程， 檢查化驗陽性結(jié)果 ，包括病理或造影等重要報告結(jié)果要將其抄入，詳述 診療經(jīng)過和治療效果 ；如有使用特殊藥物如激素或化療、放療等，要注明藥名及使用劑量的總劑量以及時限及擬繼續(xù)使用的療程、總劑量及具體用法；如為手術(shù)患者要注明 手術(shù)名稱及病理檢查結(jié)果 ；診治還存在什么問題均需要說明；出院時情況：需詳細(xì)介紹疾病或術(shù)后恢復(fù)情況，出院時 必須記錄出院前一天患者的生命體征、 血壓、脈搏、呼吸、體溫情況， 是否還遺有癥狀、陽性體征和陽性化驗 結(jié)果，要說明外科手 術(shù)后患者傷口愈合情況 ，是否留置引流管、石膏及拆線等情況。凡做 病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷 ，還要填寫“居民死亡醫(yī)學(xué)證明”（四聯(lián)單）。 資料庫 麻醉記錄的書寫要求和記錄、麻醉術(shù)前（后）訪視單格式 由麻醉科主任組織麻醉科醫(yī)師認(rèn)真學(xué)習(xí)并嚴(yán)格執(zhí)行。 麻醉術(shù)前（后）訪視記錄單在規(guī)定時間完成后存放于病歷 資料庫 病案首頁填寫規(guī)范 說明 、 醫(yī)療付款方式 分為： 1．社會基本醫(yī)療保險 2．公費醫(yī)療 3．大病統(tǒng)籌 4．商業(yè)保險5．自費醫(yī)療 6．其他。 急：指急性病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒和意外損傷等，需立刻明確診斷和治療處理的。 主要診斷：指本次醫(yī)療過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療精力最多，住院時間最長的疾病診斷。不可以籠統(tǒng)填寫車禍、外傷等。 好轉(zhuǎn) ：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀減輕，功能有所恢復(fù)。 （ 2）出院主要診斷為炎癥，無論病理診斷是特異性，或非特異性感染均視為符合。 （ 2）經(jīng)搶救的患者，如果病情平穩(wěn) 24小時以上再次出現(xiàn)危急情況需要進行搶救，按第二次搶救計算。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師。 質(zhì)控護士：指對病案終末質(zhì)量進行檢查的護士。病理類型為毛細(xì)血管內(nèi)增生性腎小球腎炎。 急性腎小球腎炎治療： 本病治療以休息及對癥為主，少數(shù)急性腎功能衰竭病例應(yīng)予透析，待其自然恢復(fù)。腎功能正常者蛋白質(zhì)入量應(yīng)保持正常（每日每公斤體重 1g），但氮質(zhì)血癥時應(yīng)限制蛋白質(zhì)攝入，并予高質(zhì)量蛋白（富含必需氨基酸的動物蛋白）。 三、對癥治療 利尿、消腫、 降血壓 。 慢性腎炎 圖書 四、中醫(yī)藥治療 本病多屬實證。由于本病具有自愈傾向，腎功能多可逐漸恢復(fù)，一般不需要長期維持透析。各學(xué)科專業(yè)間交叉融合，這形成現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的特點之