【正文】 手術名稱和方式： 麻醉方式： 注意事項：（術前、術中、術后） 1. 術前準備： 術者查看患者： 醫(yī)師簽名 術者簽名 資料庫 術前討論記錄的書寫要求和格式 書寫要求（另頁書寫） 術前討論記錄是指患者病情較重、新開展的手術、手術難度較大、或第一次手術后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥再次手術病例， 手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作的討論。手術記錄必須由術者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。 （ 9）縫合切口前 清點 手術器械和敷料。 轉(zhuǎn)院記錄包括內(nèi)容： 1．一般項目姓名、性別、年齡、婚姻、籍貫、民族、職業(yè)、現(xiàn)住址（電話）、主訴、入院時間、入住科室、轉(zhuǎn)院時所在的科室或病區(qū)等。 資料庫 出院記錄的書寫要求 由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院后 24小時內(nèi)完成。 資料庫 死亡記錄的書寫要求（另頁書寫） 4．死亡原因： 5．死亡診斷： 應以主管的主治以上醫(yī)師審核后決定為準： 6．對死亡病例， 應動員家屬爭取尸檢 ，尤其對診斷不清、少見病或?qū)λ酪蛴挟愖h的， 是否同意尸檢均需簽署“尸檢通知書”。 資料庫 病案首頁填寫規(guī)范 說明 入院時情況 危：指患者生命體征不平穩(wěn)，時刻威脅患者的生命，需要立即搶救的。 資料庫 病案首頁填寫規(guī)范 說明 損傷、中毒的外部原因： 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服 XX藥物 /毒物等。出院診斷與病理診斷符合與否的標準如下： （ 1）出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性、均視為符合。 資料庫 病案首頁填寫規(guī)范 說明 簽名 醫(yī)師：醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負責制。 資料庫 常用知情同意書格式 入院醫(yī)患溝通記錄 輸血治療同意書 手術同意書 麻醉同意書 特殊檢查、治療知情同意書 資料庫 常用知情同意書格式 放射治療知情同意書 化學藥物治療知情同意書 授權委托書 使用自費藥品和醫(yī)用耗材告知同意書 拒絕或放棄醫(yī)學治療告知書 自動出院或轉(zhuǎn)院告知書 勸阻住院患者外出告知書 資料庫 急性腎小球腎炎的的病理改變是腎臟體積可較正常增大，病變主要累及腎小球。予低鹽（ 3g/d）飲食，尤其有水腫及高血壓時。但保鉀利尿藥（如氨苯蝶啶及安體舒通）及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，少尿時應慎用，以防誘發(fā)高血鉀。 20世紀醫(yī)學發(fā)展的主要原因是自然科學的進步。 ，它有力地推進了臨床醫(yī)學和預防醫(yī)學。常用噻嗪類利尿劑（如雙氫氯噻嗪 25mg,每日 2～ 3次），必要時才予利尿劑如呋塞米 20～ 60mg/d,注射或分次口服。不宜用激素及細胞毒素藥物。 日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。 （ 3）如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計為搶救成功，最后一次為搶救失敗。 未愈 ：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。 產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。應在“□”內(nèi)填寫相應阿拉伯數(shù)字。 1．一般項目：姓名、性別、年齡、入院日期、手術日期、死亡時間（ 年 月 日 時 分）； 2．入院時情況：主訴、主要癥狀、體征、各項檢查陽性結果 ： 4．診療經(jīng)過：住院后病情演變和治療經(jīng)過，病情突然惡化的具體時間，可能發(fā)生惡化的原因，惡化后病情演變及搶救經(jīng)過，上級醫(yī)師指導搶救的具體治療搶救措施及其他科室會診的意見，臨終前在場參加搶救的醫(yī)師及職稱尤其要寫明哪一級上級醫(yī)師在場。 6．轉(zhuǎn)院時經(jīng)治醫(yī)師姓名及科主任所在具體科室。 資料庫 術后首次病程記錄（術后小結）的格式 2022－ 3－ 1 14： 00 患者 ，男， 40歲，今天 8:00送手術室在 麻醉下行 術， 術中診斷： 1． 2． 術中處理： 1． 2． 術后處理措施： 1. 2. 注意觀察的事項： 1. 2. （簽名） 資料庫 轉(zhuǎn)院記錄書寫要求和格式 要求：住院患者因病情需轉(zhuǎn)他院治療，必須書寫轉(zhuǎn)院記錄，交患者或其家屬攜帶。 （ 7）手術過程中如出現(xiàn)意外時，應記錄搶救措施及經(jīng)過。 手術計劃用表格式另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目、術前診斷、手術指征、手術前準備情況、擬作手術名稱及具體的手術方法、患者對手術耐受能力的估計、麻醉選擇、手術困難和危險的估計及其預防與對策、術后可能發(fā)生的問題、并發(fā)癥及其預防與處理、決定手術醫(yī)師等事項。因 入院診斷： 1． 2． 轉(zhuǎn)入時情況： 轉(zhuǎn)入診斷： 1． 診療計劃 ： 1． 2． （簽名） 資料庫 術前小結的書寫要求及格式 術前小結是指在患者手術前，由 經(jīng)治醫(yī)師 對患者病情所作的總結，內(nèi)容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項、 術前一天手術者查看病人的意見 等。 資料庫 搶救記錄的書寫要求和格式 書寫要求 患者入院時病情危重或病情惡化，應及時開具書面的病危通知書，一式兩聯(lián)（復寫） 要有患者家屬的回執(zhí)簽名 ，一聯(lián)交患者家屬， 二聯(lián)貼病歷內(nèi)臨時醫(yī)囑后面 。 （ 5）對診斷不明確或治療困難的患者提請主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房及專科會診協(xié)助解決。上級醫(yī)師查房記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由試用期醫(yī)學畢業(yè)生及實習醫(yī)師書寫，但須經(jīng)具備合法執(zhí)業(yè)資格的帶教醫(yī)師修改、審批并簽名，上級醫(yī)師審閱后簽名。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。 資料庫 日常病程記錄內(nèi)容 在病程記錄中反映 重要診療告知項目 。 鑒別診斷：對 診斷不明的寫出鑒別診斷 并進行分析，包括需鑒別的疾病名稱及鑒別要點。各學科專業(yè)間交叉融合，這形成現(xiàn)代醫(yī)學的特點之一。 慢性腎炎 圖書 四、中醫(yī)藥治療 本病多屬實證。對于偶然血壓超出正常范圍者，宜定期復查測量以確診。急驟發(fā)展的高血壓可引起廣泛的腎小動 脈彌慢 性病變，導致惡性腎小動脈硬化，從而迅速發(fā)展成為尿毒癥。高血壓心臟病是高血壓長期得不到控制的一個必然趨勢，最后或者可能會因心臟肥大、心律失常、心力衰竭而影響生命安全。冠狀動脈粥樣硬化會阻塞或使血管腔變狹窄，或因冠狀動脈功能性改變而導致心肌缺血缺氧、壞死而引起冠心病。 交、接班以及會診或轉(zhuǎn)診、收入院、轉(zhuǎn)院、出院等均應有相應記錄。 復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。 D型：病危病例 —— 凡病情復雜危重，有循環(huán)、呼吸、肝、腎、中樞神經(jīng)等重要器官功能衰竭病變之一者，住院期間隨時有生命危險的病例。 對 待查病例 應列出可能性較大的診斷。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。 第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 資料庫 病歷書寫基本要求 第十一條 “相應醫(yī)師”的界定 及要求：經(jīng)治醫(yī)師是指取得醫(yī)師資格并注冊后的醫(yī)師；試用期醫(yī)學畢業(yè)生指被醫(yī)療機構錄用尚未取