【正文】 術(shù)中診斷： 1． 2． 術(shù)中處理： 1． 2． 術(shù)后處理措施： 1. 2. 注意觀察的事項(xiàng)： 1. 2. （簽名） 資料庫(kù) 轉(zhuǎn)院記錄書寫要求和格式 要求：住院患者因病情需轉(zhuǎn)他院治療，必須書寫轉(zhuǎn)院記錄，交患者或其家屬攜帶。入院時(shí)診斷、病理診斷，包括主要診斷及次要診斷。 6．轉(zhuǎn)院時(shí)經(jīng)治醫(yī)師姓名及科主任所在具體科室。 資料庫(kù) 出院記錄的書寫要求 5．出院診斷：字跡要清楚，診斷要用全名稱，符合國(guó)際疾病分類的規(guī)定，診斷要寫中文名稱，如加英文診斷要寫在中文診斷后面的括弧內(nèi)。 1．一般項(xiàng)目：姓名、性別、年齡、入院日期、手術(shù)日期、死亡時(shí)間（ 年 月 日 時(shí) 分）； 2．入院時(shí)情況：主訴、主要癥狀、體征、各項(xiàng)檢查陽性結(jié)果 ： 4．診療經(jīng)過：住院后病情演變和治療經(jīng)過，病情突然惡化的具體時(shí)間，可能發(fā)生惡化的原因，惡化后病情演變及搶救經(jīng)過，上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)搶救的具體治療搶救措施及其他科室會(huì)診的意見，臨終前在場(chǎng)參加搶救的醫(yī)師及職稱尤其要寫明哪一級(jí)上級(jí)醫(yī)師在場(chǎng)。 麻醉人員在開始工作之前應(yīng)熟悉麻醉單的各項(xiàng)填寫法，在麻醉手術(shù)期間應(yīng)按時(shí)間順序，及時(shí)而客觀地將麻醉經(jīng)過、患者情況、麻醉方法、輸血輸液及治療用藥等全部項(xiàng)目填寫在麻醉記錄單規(guī)定欄內(nèi)。應(yīng)在“□”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（急：既包括有病重患者、也有病情需要緊急處理的普通患者）。 產(chǎn)科的主要診斷是指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。 資料庫(kù) 病案首頁(yè)填寫規(guī)范 說明 治愈 ：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。 未愈 ：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。 （ 3）病理診斷與出院診斷前三項(xiàng)診斷其中之一相符計(jì)為符合。 （ 3）如果患者有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡，則前幾次搶救計(jì)為搶救成功，最后一次為搶救失敗。在三級(jí)醫(yī)院中，病案首頁(yè)中“科主任”欄簽名可以由指定的病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級(jí)別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。 日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。光鏡下通常為彌漫性腎小球病變，以內(nèi)皮細(xì)胞及系膜細(xì)胞增生為主要表現(xiàn)，急性期可伴有中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)。不宜用激素及細(xì)胞毒素藥物。僅明顯少尿的急性腎功能衰竭病例才限制液體入量。常用噻嗪類利尿劑（如雙氫氯噻嗪 25mg,每日 2～ 3次），必要時(shí)才予利尿劑如呋塞米 20～ 60mg/d,注射或分次口服。根據(jù)辨證可分為風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱，分別予以宣肺利尿，涼血解毒等療法。 ，它有力地推進(jìn)了臨床醫(yī)學(xué)和預(yù)防醫(yī)學(xué)。 綜合醫(yī)學(xué) 。 20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要原因是自然科學(xué)的進(jìn)步。 五、透析治療 少數(shù)發(fā)生急性腎功能衰竭而有透析指征時(shí)，應(yīng)及時(shí)給予透析（血液透析或腹膜透析皆可）。但保鉀利尿藥（如氨苯蝶啶及安體舒通）及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，少尿時(shí)應(yīng)慎用，以防誘發(fā)高血鉀。反復(fù)發(fā)作的 慢性扁桃體炎 ，待腎炎病情穩(wěn)定后（ 尿蛋白 小于（ +），尿沉渣紅細(xì)胞少于 10個(gè) /高倍視野）可作扁桃體摘除，術(shù)前、后兩周需注射青霉素。予低鹽（ 3g/d）飲食，尤其有水腫及高血壓時(shí)。腎小管病變多不明顯，但腎間質(zhì)可有水腫及灶狀炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。 資料庫(kù) 常用知情同意書格式 入院醫(yī)患溝通記錄 輸血治療同意書 手術(shù)同意書 麻醉同意書 特殊檢查、治療知情同意書 資料庫(kù) 常用知情同意書格式 放射治療知情同意書 化學(xué)藥物治療知情同意書 授權(quán)委托書 使用自費(fèi)藥品和醫(yī)用耗材告知同意書 拒絕或放棄醫(yī)學(xué)治療告知書 自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院告知書 勸阻住院患者外出告知書 資料庫(kù) 急性腎小球腎炎的的病理改變是腎臟體積可較正常增大，病變主要累及腎小球。 質(zhì)控醫(yī)師：指對(duì)病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。 資料庫(kù) 病案首頁(yè)填寫規(guī)范 說明 簽名 醫(yī)師：醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 搶救成功次數(shù)及成功標(biāo)準(zhǔn)： （ 1）對(duì)于急、危重患者的連續(xù)搶救，使其病情等到緩解，按一次搶救成功計(jì)算。出院診斷與病理診斷符合與否的標(biāo)準(zhǔn)如下： （ 1）出院主要診斷為腫瘤，無論病理診斷為良、惡性、均視為符合。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可以計(jì)為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。 資料庫(kù) 病案首頁(yè)填寫規(guī)范 說明 損傷、中毒的外部原因： 指造成損傷的外部原因及引起中毒的物質(zhì)，如：意外觸電、房屋著火、公路上汽車翻車、誤服 XX藥物 /毒物等。 資料庫(kù) 病案首頁(yè)填寫規(guī)范 說明 出院診斷 ：指患者出院時(shí)醫(yī)師所做的最后診斷。 資料庫(kù) 病案首頁(yè)填寫規(guī)范 說明 入院時(shí)情況 危：指患者生命體征不平穩(wěn)，時(shí)刻威脅患者的生命，需要立即搶救的。 資料庫(kù) 麻醉記錄的書寫要求和記錄、麻醉術(shù)前（后）訪視單格式 ④應(yīng)有術(shù)前、術(shù)后麻醉醫(yī)師訪視患者的記錄（應(yīng)在術(shù)前 48小時(shí) 內(nèi)訪視， 急診手術(shù)亦應(yīng)訪視 （時(shí)間不允許的急診除外； 病危、病重患者術(shù)后 24小時(shí)內(nèi) 訪視；一般患者 術(shù)后 48小時(shí) 內(nèi)訪視）。 資料庫(kù) 死亡記錄的書寫要求（另頁(yè)書寫） 4．死亡原因： 5．死亡診斷： 應(yīng)以主管的主治以上醫(yī)師審核后決定為準(zhǔn)： 6．對(duì)死亡病例， 應(yīng)動(dòng)員家屬爭(zhēng)取尸檢 ，尤其對(duì)診斷不清、少見病或?qū)λ酪蛴挟愖h的， 是否同意尸檢均需簽署“尸檢通知書”。 資料庫(kù) 格式 [示例 ] 出 院 記 錄 姓名： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 入院科室： 出院科室： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 住院 天 入院時(shí)病情摘要： 入院診斷： 1． 2． 住院診療經(jīng)過： 出院時(shí)情況： 出院診斷： 1． 2． 出院醫(yī)囑： 1． 2． 醫(yī)師簽名： 年 月 日 資料庫(kù) 死亡記錄的書寫要求（另頁(yè)書寫） 死亡記錄應(yīng)于患者 死亡后 24小時(shí) 內(nèi)完成，由 經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字 ；記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 資料庫(kù) 出院記錄的書寫要求 由經(jīng)治醫(yī)師于患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成。 4．患者或其家屬意見。 轉(zhuǎn)院記錄包括內(nèi)容： 1．一般項(xiàng)目姓名、性別、年齡、婚姻、籍貫、民族、職業(yè)、現(xiàn)住址（電話）、主訴、入院時(shí)間、入住科室、轉(zhuǎn)院時(shí)所在的科室或病區(qū)等。術(shù)后首次病程記錄（術(shù)后小結(jié)）不用另立專頁(yè)，而是在病程記錄內(nèi)接著書寫，內(nèi)容包括一般項(xiàng)目、 手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)。 （ 9）縫合切口前 清點(diǎn) 手術(shù)器械和敷料。 資料庫(kù) 格式 [示例 ] 手 術(shù) 記 錄 （ 5）如 改變?cè)中g(shù)計(jì)劃 ，需闡明理由，患者或其親屬是否已知情同意。手術(shù)記錄必須由術(shù)者書寫，特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 高風(fēng)險(xiǎn)、新開展的手術(shù)、可能導(dǎo)致致殘、器官摘除、器官移植、特殊患者以及需要他科配合的手術(shù)， 必須書寫手術(shù)計(jì)劃。 資料庫(kù) 術(shù)前小結(jié)的書寫格式 日期： 年 月 日 患者姓名： 性別： 年齡 病情摘要： 術(shù)前診斷： 1. 手術(shù)指征： 1.