【正文】 ts Laboratory investigations Nutritional Assessment History –Dietary history – Significant weight loss within last 6 months ? 15% loss of body weight ?pare with ideal weight ?Beware the patient with ascites/ oedema Anthropometry – Weight for Height parison – Body Mass Index (, or 10% decrease) – Tricepsskinfold (TSF) – Mid arm muscle circumference (AMC) – Bioelectric impedance Nutritional Assessment 理想體重 : 身高 165cm 身高 (cm) － 105 身高＜ 165cm 男性 :（身高－ 105） 女性 :（身高－ 100） Lab investigations – albumin 30 g/l（白蛋白） – prealbumin 120 mg/l – transferrin g/l（轉(zhuǎn)鐵蛋白） – total lymphocyte count 1200 / mm3 – Skin anergy testing Nutritional Assessment 營養(yǎng)不良的診斷 評定指標(biāo) 正常范圍 營養(yǎng)不良 輕度 中度 重度 體重 ＞理想的 90％ 81～ 90 60～ 80 ＜ 60 TSF ＞正常值的 90％ 81～ 90 60～ 80 ＜ 60 AMC ＞正常值的 90％ 81～ 90 60～ 80 ＜ 60 肌酐身高指數(shù) ＞正常值的 90％ 81～ 90 60～ 80 ＜ 60 白蛋白 g/L ≥35 31～ 34 26～ 30 ＜ 25 轉(zhuǎn)鐵蛋白 g/L ～ ～ 1～ ＜ 前蛋白 g/L ≥180 160～ 180 120～ 160 ＜ 120 總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù) ≥1500 1200～ 1500 800～ 1200 ＜ 800 DH ≥＋＋ ＋～＋＋ －～＋ － 氮平衡 177。 總能量需求 （一）基礎(chǔ)能量消耗 （ basal energy expenditure, BEE) 男： BEE (kcal)=+5H+ 女： BEE (kcal)=++ H為身高（ cm） ， W為體重（ kg）， A為年齡（歲） （二）實(shí)際能量消耗 （ actual energy expenditure, AEE) AEE=BEE AF IF TF AF (active factor)活動因素 IF (injury factor)手術(shù)、創(chuàng)傷因素 TF (thermal factor)發(fā)熱因素 （三）靜息能量消耗 （ rest energy expenditure, REE) (四）簡易估算 : ? Energy required = Basal + additional secondary to illness ? Basal 30 to 35kcal/(kg 經(jīng)腸營養(yǎng)用膳食的分類 ? 大分子聚合物 包括 自制勻漿膳 和 大分子聚合物制劑 ? 要素膳 (Elemental diet,chemically defined diet) 特殊配方制劑 (Medical food,diseasespecific products) 組件配方（調(diào)節(jié)性制劑） (module diet) 腸內(nèi)營養(yǎng)投給方法 ?口服 ?分次投給 ?重力持續(xù)滴注 ?機(jī)械連續(xù)輸注（推薦方法） 腸內(nèi)營養(yǎng)泵及腸內(nèi)營養(yǎng)劑 管飼途徑 ? 鼻胃管 ? 鼻十二指腸 ? 鼻空腸管 ? 胃造口 手術(shù)，經(jīng)皮胃鏡造口 (PEG) 腹腔鏡胃造口 ? 腸造口 手術(shù)，穿刺置管，經(jīng)皮胃鏡腸造口 (PEJ) 腹腔鏡腸造口 鼻飼管 胃管 經(jīng)腸營養(yǎng) 腸吸收狀況 較差 良好 要素膳 整蛋白膳 管飼 6w 腸造口 是 否 鼻腸管 管飼喂養(yǎng) 誤吸可能 有 否 鼻十二指腸管 或 鼻空腸管 鼻胃管 營養(yǎng)供給是否適量 繼 續(xù) 可 以 不 足 加腸外營養(yǎng) Complications of enteral feeding 12% overall plication rate Gastrointestinal plications Mechanical plications Metabolic plications Infectious plications Complications of enteral feeding Gastrointestinal Distension Nausea and vomiting Diarrhoea Constipation Intestinal ischaemia Complications of enteral feeding Infectious Aspiration Pneumonia Bacterial contamination Complications of enteral feeding Mechanical Malposition of feeding tube Sinusitis Ulcerations / erosions Blockage of tubes 腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥 ?機(jī)械性并發(fā)癥 ?感染并發(fā)癥 ?胃腸道并發(fā)癥 ?代謝并發(fā)癥 機(jī)械性并發(fā)癥 ?鼻咽部和食管粘膜損傷 喂養(yǎng)管質(zhì)硬、管徑粗、置管時用力不當(dāng) ?喂養(yǎng)管阻塞 營養(yǎng)液未調(diào)勻、質(zhì)稠、凝結(jié)、管徑細(xì)等 感染并發(fā)癥 ?誤吸或吸入性肺炎 多見于經(jīng)鼻胃管喂養(yǎng)者 原因：為排空遲緩、喂養(yǎng)管移位、體位不當(dāng)、咳嗽和嘔吐反射受損等。 代謝并發(fā)癥 ?高血糖 ?水電解質(zhì)代謝紊亂 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理（ 1） ? 預(yù)防誤吸－－－針對誤吸或吸入性肺炎 ?體位 ：伴意識障礙、為排空遲緩、鼻胃管、胃造瘺－－－－半臥位 鼻腸管或空腸造瘺者－－－隨意體位 ?估計(jì)胃內(nèi)殘留量 每 4h 100－ 150ml,應(yīng)延遲或暫停輸注 ?病情觀察 ? 保護(hù)鼻咽部粘膜、皮膚 長期留置鼻胃（腸）管者－－－油膏涂拭 腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的護(hù)理（ 2） ? 減少胃腸道不適 ?控制營養(yǎng)液的濃度、滲透壓 ：從低濃度開始 ?調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的溫度 ：接近體溫為宜 ?避免營養(yǎng)液污染、變質(zhì) ：現(xiàn)配現(xiàn)用，清潔無菌、室溫下應(yīng)小于 6至 8小時。 ? 及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥 腸外營養(yǎng) (parenteral nutrition) 腸外營養(yǎng) : 通過靜脈途徑提供人體代謝所需的營養(yǎng)素。 ?臨床表現(xiàn)：血糖升高（ － ) 滲透性利尿（ 1000ml/h)、脫水、電解質(zhì)紊亂、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能受損，甚至昏迷。 ? 高脂血癥或至防潮在綜合征 ?臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、急性消化道潰瘍、血小板減少、溶血肝脾腫大、骨骼肌疼痛等。②多數(shù)有突出和明顯的局部癥狀。 特異性感染 (specific infection)： 結(jié)核 、 破傷風(fēng) 、 氣性壞疽 。 發(fā)燒 、 頭痛 、 全身不適 、 乏力 、 食欲減退 、 白細(xì)胞 ↑ 代謝紊亂 、 營養(yǎng)不良 、 貧血 、 水腫 。不同部位同時發(fā)生幾處癤，或者在一段時間內(nèi)反復(fù)發(fā)生癤稱之為癤病。 （五）治療： 早期熱敷、外敷魚石脂軟膏；化膿后有波動感時可切開引流； 口服抗菌素。多見于免疫力低下的老人和糖尿病病人。 局部治療 ：早期熱敷，魚石脂軟該膏外敷；有膿液形成時切開引流， “ +”“++”切口，深達(dá)筋膜 ，傷口用干紗布或碘仿紗條填塞。 ?嚴(yán)格無菌操作，癰的創(chuàng)面、膿腫切開引流者，應(yīng)及時換藥，可服生肌散，促進(jìn)肉芽生長。 （ 三 ） 臨床表現(xiàn)： 局部： 淺表蜂窩織炎 紅腫 、 劇痛明顯 ， 向四周迅 速擴(kuò) 散 ， 病變部位與正常組織界限不清 ， 中央部分常壞死； 深部蜂窩織炎 局部水腫 、 深壓痛 、 全身癥狀重 。 全身： 高熱、寒戰(zhàn)、頭痛、乏力、白細(xì)胞計(jì)數(shù) ↑ ；口底、頜下和頸部的蜂窩織炎，可發(fā)生呼吸困難甚至窒息，有時炎癥可蔓延到縱 隔。 –、 營養(yǎng)支持 。（ 二 ） 臨床表現(xiàn)：好發(fā)于面部和下肢 ， 局部片狀紅疹 ， 顏色鮮紅 ， 中間較淡 ， 邊緣清楚 、 略隆起 ，指壓可退色 ， 紅腫區(qū)皮膚可有張力性水庖 ， 引流區(qū)域 淋巴結(jié)腫大 。 –、 靜脈應(yīng)用抗菌素 ， 青霉素 、 紅霉素 、 先鋒類 。 菌血癥 ： (bacteremia) 在膿毒癥基礎(chǔ)上， 細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，血細(xì)菌培養(yǎng)陽性 敗血癥 ： 指致病菌侵入血液循環(huán) ,持續(xù)存在 ,迅速繁殖 ,產(chǎn)生大量毒素 ,引起嚴(yán)重的全身癥狀 膿血癥 ： 指局部化膿性病灶的細(xì)菌栓子或脫落的感染血栓 ， 間歇地進(jìn)入血液循環(huán) ， 并在身體的各處組織或器官內(nèi)發(fā)生轉(zhuǎn)移性膿腫者 。 病 因 ? 致病菌的量大 ? 致病菌毒力強(qiáng) ? 機(jī)體抵抗感染能力低下 常繼發(fā)于嚴(yán)重創(chuàng)傷后的感染和各種化膿性炎癥；體內(nèi)長期置管和不適當(dāng)?shù)膽?yīng)用抗生素和激素 常見致病菌：革蘭氏陰性桿菌、革蘭氏陽性球菌、無芽胞厭氧菌、真菌。 – 心率加快 、 脈搏細(xì)速 、 呼吸急促甚至困難 。 –尿常規(guī)：不同程度的氮質(zhì)血癥、溶血；尿中出現(xiàn)蛋白、管型和酮體等肝腎功能受損的表現(xiàn)。 ?休克發(fā)生時間晚 ， 血壓下降慢 ， 病人多有譫妄和昏迷 。 ?真菌性膿毒癥 ： 類似于革蘭氏陰性桿菌，如寒戰(zhàn)、高熱、神志淡漠、嗜睡、甚至休克。 –血培養(yǎng) 、 膿液培養(yǎng) 、 藥敏試驗(yàn) 。 – 對癥處理 ， 降溫 、 冬眠等 。 ?溶血毒素－－－局部組織壞死和心肌損害。 可合并尿潴留、肺炎、呼吸困難、肌肉斷裂、骨折。 ③ 發(fā)作間期肌肉不能完全松弛。 以吞咽肌抽搐為主 ，咽肌應(yīng)激性增強(qiáng) ， 病人聽見或看見水流聲就咽肌痙攣 ，劇痛 ， 喝水咽不下 ， 大量流涎 。 可保持 510年 ， 以后 510年強(qiáng)化注射一次 。 ②人體破傷風(fēng)免疫球蛋白 250500u 肌注 處理原則： 消除毒素來源： 徹底清創(chuàng)； 3%雙氧水 、 1： 1000高錳酸鉀液 沖洗或濕敷傷口 。10%水合氯醛 2040ml灌腸 3次 /日 . ? 較重者 :冬眠靈 50100mg加 5%葡萄糖 250ml iv drip 4次 /日 。 ? 高熱昏迷病人：應(yīng)用糖皮質(zhì)激素氫化考的松 200400mg加5%葡萄糖 250ml iv drip 防治并發(fā)癥： ① 保持呼吸道通暢 ， 必要時氣管切開 ， 吸氧 。 The End !