型糖尿病胰島素治療焦點—從循證醫(yī)學(xué)到臨床實踐-預(yù)覽頁
【正文】 4。 31: 852856 BID TID Yang wenying et al. Diabetes Care。 31: 852856 安全性：低血糖發(fā)生情況 1707研究結(jié)論 ? 諾和銳 174。 查體和實驗室檢查 ? 體型中等， BMI ，精神不佳，心肺無明顯異常 ? 血糖 ? FBG： ? PBG ： ? HbA1c： % ? FCP： 診斷 ? 2型糖尿病 治療經(jīng)過 ? 停用達(dá)美康及二甲雙胍，改為諾和龍 tid 聯(lián)合睡前胰島素 NPH治療 空腹 早餐后 午餐前 午餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 治療前（ mmol/L) 諾和龍 1mg TID， 諾和靈 N 8U睡前 起始 ，每周調(diào)整劑量 1次 治療第 1周 諾和龍調(diào)整劑量為 2mg TID， 諾和靈 N 12U（三天后增加為 14U） 睡前 治療第 3周 治療 10周 HbA1c %，治療 4周左右時發(fā)生過一次低血糖癥狀，有運(yùn)動后未及時進(jìn)食的誘因，進(jìn)食饅頭后很快緩解，未再做進(jìn)一步劑量調(diào)整 點 評 ? 研究證實：磺脲類藥物存在繼發(fā)失效 ? 磺脲類失效后往往采取胰島素替代治療，但部分患者由于低血糖發(fā)生率高、患者心理抵抗等原因，依從性較差 ? 對于這類患者，可以嘗試胰島素補(bǔ)充治療，“諾和龍 +基礎(chǔ)胰島素”則是補(bǔ)充治療的理想選擇 ? 這種方案已被國內(nèi)外很多研究證實安全、有效 病例二 口服降糖藥失效患者預(yù)混胰島素起始治療 使用 23種口服藥血糖控制欠佳的患者 預(yù)混胰島素起始治療 ? 患者女性， 67歲 ? 診斷 2型糖尿病 12年 ? 曾用達(dá)美康、二甲雙胍、拜唐平治療 ? 初期血糖控制可，但近半年來控制不理想 ? 近半年 ? FBG： 1117mmol/L ? PBG： 1315mmol/L ? HbA1c: %（入院時） ?體格檢查： BP: 140/80mmHg BMI: kg/m2 ? ECG 正常 ? 24h尿白蛋白，肝腎功能、血脂正常 ?頸動脈、下肢動脈 B超：正常 ? OGTT 空腹 餐后 1h 餐后 2h C肽 pmol/l 331 769 605 血糖 mmol/l 空腹 C肽正常值： 2651324 pmol/l 入院后相關(guān)檢查 病例特點 ? 病史長 ? 多種口服藥治療后血糖控制仍然不理想 空腹和餐后血糖均處于較高水平 ? OGTT示 B細(xì)胞功能減退 問題：下一步治療方案？ Source: Riddle MC. Diabetes Care 1990。 30R后血糖監(jiān)測 第 8天 第 15天 日志 血糖 口服藥 諾和靈 30R劑量 凌晨 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 睡前 早餐前 晚餐前 8 28u 16u 9 28u 16u 10 28u 15u 11 28u 15u 12 28u 15u 13 28u 15u 14 28u 15u 15 28u 15u 6個月后隨訪 ? HbA1c 7% ? 繼續(xù)維持原治療方案 體會與總結(jié) ? 該患者三種口服藥治療 HbA1c仍然很高，應(yīng)盡早開始胰島素治療 ? HbA1c較高，胰島素釋放 C肽釋放水平較低，說明 B細(xì)胞功能較差 ? 考慮選擇一天二次預(yù)混或基礎(chǔ) 餐時胰島素治療 ? 諾和靈 174。 321: 405–412. 糖尿病相關(guān)的死亡 * 21% 微血管并發(fā)癥 * 37% 12% 周圍血管疾病 * 43% 中風(fēng) ** 心肌梗塞 * 14% * p ** p= 1% HbA1c 該患者面臨的一個問題： 嚴(yán)格控制血糖，延緩并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展 該患者 HbA1c達(dá)標(biāo)需更全面關(guān)注血糖 ? 餐后血糖（ PPG）水平是全面血糖控制的主要組成部分，良好的 PPG是HbA1c達(dá)標(biāo)的必要條件 ? 甚至 HbA1c處于較高水平（ %） ,PPG對高血糖的影響仍超過 25% ? 隨著 HbA1c下降， PPG對高血糖的影響增加（對 HbA1c 水平 %的患者影響超過 70%）， 表示 PPG水平是獲得中等到良好血糖控制的重要組成部分 Monnier L et al, 2022 ? 入院治療 ? 停用口服降糖藥 ? 給予基礎(chǔ) +餐時胰島素治療方案（諾和靈 R+諾和靈 N） —— 更嚴(yán)格的血糖控制是該患者的首要目標(biāo) 患者實際治療情況 應(yīng)用諾和靈 174。TcP7*pBTA+r5l)wbIHqPpPvPT2o$aH$hvY c31RR! (aUwyQdEYhqUhR3VQr6mNc)e6wOVnr)QPK b2lQJ1i(hh2TLMfZm8*l7dUY X*Uh1voLGA8Pno)r5i$dt6B Ah(TSamp。h*lQWamp。w6WDSR$vDVCV4m NWhDD$kKICjG)rEICzyZ$Q c4P1A9MieWS3ZWQbnBXia2W(wtRpxjYkamp。30yrQ zamp。Zip8NOEOpdg(ArbNwgmiA34dl9lPrCcLyPop$FP(ePdUe6MBErlKF)S7d*ZXm UjINtm vOvvG)!n40Z3X6YyMgyvBV(fC6XHkxpUqQV93hZKP9ivU5+VU0RJLEFY)*Bf O$nRUVe)Nr1yPoi(SiD$tBodJ34cfc28BYAJMcdamp。Y 5FSKFvS9Y8U)v2+um NizIghflVj(FxBlE*HRxJP)u1lfebpvZ0lqIjsfHlHRMG3GQg$amp。h9QW*f uo0ramp。Z0DE(FPF131H5OM)Q6)NAvAi*$4amp。(JgZmDN8wvssUa! 2JLGGf l68O6PPLW$GCpH)J25lfKkX 1Het4mm!iSs $n9wGNyjIhO QKX*Lamp。bB oQRkmTT4kOlJ3Y l8iTrPBMyc 3+C7JFp$zY K!P0PNQy8403m4NL9V5N5)VdF$Zpf+ES! OXmTUjb3o)CFamp。00u*FTDry)U$VpN(0!Ub9im%ks6ceXtB1(rM92s Kalnamp。kUF8u%O uB+Z$vO)jaY ztVVnVkfThXi0rQAK 30C2WW6bf
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