【正文】 療 MRSA感染時具有肯定作用的 只有糖肽類 ， 如萬古霉素 、 替考拉寧 、 去甲萬古霉素 。 醫(yī)院獲得性肺炎的治療 一、概念 醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（ Hospitalacquired Pneumonia, HAP）或：醫(yī)院內(nèi)肺炎 (nosoical pneumonia, NP) 指病人入院時不存在、也不處于感染潛伏期，于入院 48 小時后在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎。 新喹諾酮類藥應(yīng)用在療效理論上可達(dá)到 β – 內(nèi)酰胺類抗生素與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)合應(yīng)用的效果，但是患者依從性更好。 關(guān)于呼吸喹諾酮 ? 上世紀(jì) 90年代上市 10余種藥物中有若干品種抗肺炎鏈球菌和厭氧菌活性顯著提高，并基本上保留了環(huán)丙沙星等第 III代喹諾酮類的抗G－桿菌活性，而且對呼吸道非典型病原體亦具良好活性，因而被稱為呼吸喹諾酮類。 ? 國外也有類似報道，盡管通過各種努力，相當(dāng)部分的 CAP病例最終也可能無法獲得病原學(xué)資料。 二、關(guān)于經(jīng)驗治療 ? 經(jīng)驗治療是臨床上應(yīng)用得最多、最普遍、也是問題最多的一種方法。 流行病學(xué)資料表明：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所引起的呼吸道感染已成為社區(qū)獲得性細(xì)菌性呼吸道感染的病原學(xué)特征。 ? 在北京、上海 2個調(diào)查中均有超過 50%的 CAP病例既未檢出致病細(xì)菌，也無肺炎支原體、衣原體或者肺軍團(tuán)菌等非典型致病原的感染的證據(jù)。 大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在 CAP經(jīng)驗治療中的應(yīng)用價值 CAP中非典型致病原感染有逐年增多趨勢，某些重癥或老年 CAP患者，聯(lián)合使用大環(huán)內(nèi)酯類和 β內(nèi)酰胺類抗生素可同時覆蓋細(xì)菌與非典型致病原，有利于迅速控制感染。因此呼吸喹諾酮目前主要指 加替沙星 和 莫西沙星 和 左氧氟沙星 。 ? PRSP：頭孢噻肟、頭孢曲松、呼吸喹諾酮（莫西沙星、左氧沙星）、萬古霉素。MRSA不僅造成治療困難 ， 而且是一種潛在的醫(yī)院內(nèi)感染甚至暴發(fā)流行的致病原 。 糖肽類治療嚴(yán)重 MRSA感染 的局限性 ?潛在的毒副作用 1 ?須胃腸外給藥 (無口服劑型 )1 ?新近出現(xiàn)了萬古霉素耐藥金葡菌 (VRSA) 1. Khare M, et al. Expert Opin Pharmacother. 2021。21:5214. 治療嚴(yán)重葡萄球菌感染需要全新類別藥物替代糖肽類 利奈唑胺 (Linezolid) ?利奈唑胺是一種合成的，全新類別的 惡唑烷酮類 抗菌藥物。致病主要為外毒素 A、內(nèi)毒素、致死毒素、腸毒素、溶血素和胞外酶等，并與宿主免疫狀態(tài)有關(guān)。 （五）不動桿菌屬 ?碳青霉烯類 ?頭孢菌素或廣譜青霉素及其與酶抑制劑復(fù)合制劑 ?替加環(huán)素 ?氨基糖苷類 （六）嗜麥芽窄食單孢菌感染抗菌 藥物的選擇 ? 從下列抗生素中任選兩種聯(lián)合應(yīng)用： ? 磺胺、替卡西林 /克拉維酸鉀（特美?。?、頭孢哌酮 /舒巴坦鈉（舒普深）、頭孢他啶、哌拉西林 /他唑巴坦（特治星）、氟喹諾酮。 ? T ＞ MIC可有兩種表示方法： – ①血藥濃度超過 MIC的絕對時間，單位是時間； – ②血藥濃度超過 MIC的持續(xù)時間與兩次給藥間隔時間的百分比。g/ml) 2 藥物 A 藥物 B A B 4 6 8 0 青霉素類 頭孢菌素類 碳青霉烯類 單環(huán)類 大環(huán)內(nèi)酯類 假如血藥濃度超過 MIC的時間維持了4小時，按給藥方案兩次給藥間隔時間應(yīng)為 8小時，那么，該抗菌藥對某一病原菌的 T?MIC為 4/8*100%=50% .研究表明 β內(nèi)酰胺類抗生素血清中高于 MIC濃度持續(xù)時間超過 50~60% 用藥間隔時間才能獲得最佳療效。 MPC的理論依據(jù) 細(xì)菌產(chǎn)生耐藥必須滿足兩個條件： （ 1）耐藥突變株的產(chǎn)生 （ 2）在菌群中得到選擇性優(yōu)勢增菌 自發(fā)的遺傳變異發(fā)生在應(yīng)用抗菌藥物治療之前，其發(fā)生頻率很低，如果沒有得到選擇性增菌很容易被宿主的防御系統(tǒng)清除。 ? MSW理論：只有藥物濃度高于 MIC 并低于 MPC時 ,才導(dǎo)致耐藥突變菌株的選擇性擴(kuò)增并產(chǎn)生耐藥。它著眼于“限制耐藥突變菌株富集擴(kuò)增“，阻斷第一步耐藥突變。因此不同作用機(jī)制的藥物聯(lián)合應(yīng)用提供了一種關(guān)閉 MSW的途徑，即使這些藥物各自都有非常高的 MPC 。 GAT=gatifloxacin。 常見侵襲性真菌感染 的抗菌治療 臨床處理程序與策略 IPFI的診斷 宿主因素 臨床特征 微生物學(xué)檢查 組織病理學(xué) 臨床診斷 IPFI時要充分結(jié)合宿主因素，除外其他病原體所致的肺部感染或非感染性疾病。 ? 酵母菌 :肺組織標(biāo)本用組織化學(xué)或細(xì)胞化學(xué)方法檢出酵母菌細(xì)胞和（或）假菌絲。 ? 繼發(fā)性 IPFI大多為醫(yī)院獲得性感染，宿主存在比較明確的真菌感染高危因素，臨床過程急驟和兇險，需綜合分析和判斷，及時行擬診治療（經(jīng)驗治療）或臨床診斷治療。 靶向預(yù)防 ? 當(dāng)艾滋病患者 – 外周血 CD4＋ 200/181。l后 3個月。于移植前 2～ 3周開始服藥，至植入后 6個月； – 若持續(xù)接受免疫抑制劑或慢性移植物抗宿主病患者，預(yù)防用藥應(yīng)予繼續(xù)。 40: 2733 針對 IFI治療的預(yù)防治療和經(jīng)驗治療 念珠菌＋曲霉 → 廣譜抗真菌 臨床診斷治療 ? 亦稱先發(fā)治療（ Preemptive Therapy） ? 在有宿主因素的患者開展系統(tǒng)性連續(xù)監(jiān)測，包括每周 2次胸部攝片或 CT掃描或真菌培養(yǎng)，或真菌抗原檢測。藥物選擇要參考藥物抗菌譜、藥理學(xué)特點、真菌種類、臨床病情和患者耐受性等因素后選定。 廣譜，大多數(shù)致病真菌、腐生性真菌均有抗菌作用 深部、皮下及淺部真菌感染 常見胃腸道反應(yīng)及皮疹、頭暈、嗜睡、畏光等 克霉唑 廣譜，皮膚癬菌 (包括毛癬菌、小孢子菌和表皮癬菌 )和念珠菌 局部用藥治療淺部真菌感染 唑類抗真菌藥 分類 舉例 機(jī)制 抗菌譜 臨床應(yīng)用 主要毒副作用 三唑類 氟康唑 與咪唑類相比，對人體的細(xì)胞色素P450親和力降低，而對真菌細(xì)胞色素P450仍保持高親和力，因此毒性更小，抗菌活性更高。 胃腸道反應(yīng)，發(fā)生率較氟康唑低，患者更易耐受。 ? 此類藥物毒性低，對大多數(shù)分離的念珠菌屬均有快速殺菌作用，且因其良好的藥代動力學(xué)特性而可每日 1次給藥，故具有較好的臨床應(yīng)用前景。 ? 目前非白念珠菌對氟康唑的耐藥率有上升趨勢，實驗室在培養(yǎng)分離出念珠菌后應(yīng)鑒定出菌種。 ? 但目前通常選用伊曲康唑治療，危重患者亦可選擇伏立康唑或卡泊芬凈。 肺毛霉病 ? 目前惟一有效的治療是 兩性霉素 B聯(lián)合氟胞嘧啶。kg－ 1 – SMZTMP給藥前 15～ 30min開始使用糖皮質(zhì)激素，可口服潑尼松 40mg 2次 /d，連用 5d，隨后40mg/d連用 5d，然后 20mg/d連用 11d，或等效劑量靜脈激素制劑。 病例舉例 男性， 75歲 因發(fā)現(xiàn)昏迷 20分鐘，被家人送來醫(yī)院；有高血壓病史 30余年；COPD、糖尿病、肺結(jié)核病史 20余年；腦梗塞病史 10年。 痰病原學(xué)檢查 ? 6－ 21 嗜麥芽窄嗜單孢菌； 鮑曼氏不動桿菌 ? 6－ 22 同 21日 ? 6－ 23 同 21日 ? 6－ 26 金葡菌（ MRSA） ? 6－ 28 食酸叢毛假單孢菌（ I、 II代頭孢耐藥） ? 6－ 30金葡菌（ MRSA） 主要的抗感染治療 哌拉西林 /他唑巴坦 iv drip Q8h 利奈唑胺 iv drip Q12h 治療反應(yīng) ?感染控制良好 ?腎功能基本穩(wěn)定在氮質(zhì)血癥期 ?心功能有好轉(zhuǎn)，但仍不穩(wěn)定