【正文】 酸產(chǎn)物 (4)血管活性肽 (5)致炎因子 (6)心肌抑制物及抑制因子 炎性介質(zhì)可 上調(diào) 各種細(xì)胞膜尤其是血管內(nèi)皮細(xì)胞膜上的整合素受體， 可 導(dǎo)致 白細(xì)胞的貼壁、血小板活化、微血栓形成、微循環(huán)障礙； 細(xì)胞嚴(yán)重缺血、缺氧，組織及免疫活性細(xì)胞發(fā)生凋亡到壞死，器官功能受損； 免疫系統(tǒng)功能受損，增加機(jī)體的感染易感性 , 致新的 SIRS出現(xiàn) , 形成惡性循環(huán) , 機(jī)體自穩(wěn)態(tài)失衡而發(fā)展成 MODS乃至 MOF； (二 )DIC及纖溶 ： 內(nèi)毒素 、 TNFα 、白介素 PAF及血管通透因子、巨噬細(xì)胞源前凝血質(zhì)及炎癥細(xì)胞素等均可直接激活凝血系統(tǒng)； 內(nèi)皮損傷 , 膠元暴露 ,亦激活凝血系統(tǒng) 。 近來已證實(shí) EDRF及內(nèi)皮素 1是兩種更強(qiáng)力的血管調(diào)節(jié)因子。它的釋放使多種器官功能衰竭而形成惡性循環(huán) 。 清除減少 ： 嚴(yán)重缺血、感染等使機(jī)體清除氧自由基的物質(zhì)生成不足如 SOD、谷胱甘肽過氧化酶 (GSHPX)。 故蛋白質(zhì)合成旺盛的器官和系統(tǒng)如免疫、肝臟、胃腸道等常首先受累 。 應(yīng)激基因反應(yīng)是指一類由基因程序控制，能對(duì)環(huán)境應(yīng)激刺激作出反應(yīng)的過程。 相反 ， 膿毒癥高峰期正發(fā)生急性期反應(yīng)時(shí) ， 產(chǎn)生熱休克反應(yīng)將導(dǎo)致細(xì)胞死亡 ， 這種機(jī)制有助于解釋兩 次 打 擊 導(dǎo) 致 MODS 的現(xiàn)象 。 但 過多激活 細(xì)胞凋亡會(huì)引起疾病如AIDS、退化性神經(jīng)病變等。 盲腸結(jié)扎并穿刺 (CLP)誘發(fā)鼠腹膜炎致膿毒癥休克時(shí) ， 鼠肺 、 肝 、 脾 、腎組織細(xì)胞的凋亡明顯增加 ， 與TNF?的表達(dá)呈明顯的正相關(guān)性 。 可見組織細(xì)胞凋亡在膿毒癥休克所致多器官損傷機(jī)制中具有重要作用 。 七、微循環(huán) :呈現(xiàn)高度淤滯，血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹， 空泡變，有的脫落，內(nèi)皮及基底膜可有血 漿浸潤，血管周圍膠原纖維可有纖維素浸 潤。 溶酶體 大部分變成吞噬小體，溶酶體酶的大量釋放 核膜 多處溶解，染色質(zhì)濃集及溶解。 [癥狀及診斷標(biāo)準(zhǔn) ] 為原發(fā)病和各系統(tǒng)臟器功能衰竭表現(xiàn)。 例如： 支氣管肺炎并多臟器功能障礙綜合征(外周循環(huán)、肺、心、腎功能衰竭期，肝、腦功能衰期早期，凝血、代謝、胃腸道功能受損期 ) 表 1995年重修 MOF病情分期診斷及嚴(yán)重程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 受累臟器 診斷依據(jù) 評(píng)分 外 無血容量不足： MAP=(=60mmHg)； 1 周 尿量 =40ml/h。無意識(shí)障礙。多有意識(shí)恍惚。PaO2/FiO2 ≥ 300 1 肺 mmHg。PaO2(50~60mmHg)。PaO2(50~60mmHg)。胸片示實(shí)變 ≥ 1/2肺野 受累臟器 診斷依據(jù) 評(píng)分 無血容量不足 。 20ml/h尿量 40ml/h。 3 利尿劑沖擊后尿量不增多 。 腎 臟 受累臟器 診斷依據(jù) 評(píng)分 ALT正常值 2倍以上 。 2 道 麻痹性腸梗阻 。全身性出血不明顯。全身性出血表現(xiàn)明顯。 1 血 Na+ 135mmol/L或 145mmol/L。 謝 PH 。 二、清除或拮抗內(nèi)毒素 ①中藥： 多種清熱解毒和活血化瘀中藥具有此 作用。它是 一種對(duì)脂質(zhì)Ａ起反應(yīng)的 IgM。 三、清除及拮抗有關(guān)炎癥介質(zhì) 目前認(rèn)為 “ 細(xì)菌 — 內(nèi)毒素 — 炎性介質(zhì)并治 ” 將是 MODS或 MOF治療的新對(duì)策。 ④ 其它炎癥反應(yīng)抑制劑： C1抑制劑， MX1（ C5阻斷劑），花生四烯酸抑制劑，血栓素合成酶抑制劑如咪唑，脂氧合酶抑制劑即白三烯抑制劑），中性粒細(xì)胞抑制劑如 已酮可可堿 等，抗氧化劑，重金屬螯合劑，氧自由基清除劑及蛋白酶抑制劑。該制劑可改進(jìn)革蘭氏陰性及陽性菌敗血癥的轉(zhuǎn)歸。 目前已生產(chǎn)重組 ILlra來拮抗 IL1，已進(jìn)入臨床驗(yàn)證階段。 抑制 20烷酸鹽即花生四烯酸產(chǎn)物 ：在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)該類藥可提高內(nèi)毒素模型的成活率。目前正進(jìn)行大規(guī)模的觀察，以評(píng)價(jià)它的療效及安全性 。 可抑制應(yīng)激反應(yīng) (包括內(nèi)毒素 )引發(fā)的單核 —巨噬細(xì)胞活化、抑制 TNFα 及 IL1的分泌、抑制PMN的活化而間接地抑制 PMN與內(nèi)皮細(xì)胞之間的粘附反應(yīng)、減少氧自由基的產(chǎn)生、抑制血小板聚集等作用，來保持生命器官的血流灌注，維持生命器官的功能良好，提高生存率。其副作用有出血及造成凝血酶生成的反跳 。 和 OH 的作用。 2)鏈激酶： 1～ U溶于生理鹽水 100ml中，靜脈滴注 (1小時(shí) )。 中藥：大黃通腑，可起到降溫、瀉熱及恢復(fù)腸道運(yùn)動(dòng)、防止細(xì)菌移位和菌群失調(diào)等作用；活血化瘀類中藥對(duì)防治 DIC有效 。 ④ 血漿置換：既可清除內(nèi)毒素也可清除細(xì)胞因子，有條件的醫(yī)院可以用于治療重癥膿毒癥。 除控制感染、妥善供氧、代謝支持及器官支持等綜合措施外， 免疫治療 設(shè)法阻斷或抑制炎性介質(zhì)的瀑布效應(yīng)，積極幫助機(jī)體恢復(fù)自身免疫調(diào)控力，及時(shí)通過對(duì)炎癥、免疫細(xì)胞的直接干預(yù)，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，有效預(yù)防膿毒癥和MODS的進(jìn)一步發(fā)生與發(fā)展 。 故有作者用抑制細(xì)胞凋亡的基因 Bcl2治療膿毒癥動(dòng)物，可減少動(dòng)物組織細(xì)胞及免疫炎性細(xì)胞的凋亡，提高了動(dòng)物的生存率。 非常感謝！