陜西省藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證申請書-藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證申請書-全文預覽
【正文】 面積 陰涼庫 面積 常溫庫 面積 特殊管理藥品專庫面積 驗收 養(yǎng)護室 面積 儀器、設備 備注 其他 中藥飲片 分裝室面積 配送中心配 貨場所面積 運輸用車輛和設備 運輸用車輛 符合藥品特性要 求的設備 車型： 數(shù)量： 車型： 數(shù)量： 車型： 數(shù)量： 填寫說明： 根據(jù)企業(yè)設施、設備的實際填寫?！皩彶榻Y(jié)果”欄根據(jù)實際情況填寫“合格”或“合理缺項”字樣。 受理編號： 陜西省 藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范 認證申請書 申請單位： (公章 ) 填報日期 年 月 日 受理日期： 年 月 日 2 填報說明 內(nèi)容填寫應準確、完整，不得涂改和復印。 3 企業(yè)名稱 地址 郵編 經(jīng)營方式 經(jīng)營范圍 經(jīng)濟性質(zhì) 開辦 時間 職工 人數(shù) 上年銷售額 （萬元） 法定代表人 ( 企業(yè)負責人 ) 職務 執(zhí)業(yè)藥師 或技術職稱 企業(yè)質(zhì)量 負責人 職務 執(zhí)業(yè)藥師 或技術職稱 質(zhì)量管理部門負責人 職務 執(zhí)業(yè)藥師 或技術職稱 聯(lián)系人 電話 傳真 企 業(yè) 基 本 情 況 4 地 市 級 藥品監(jiān)督管理部門初審欄 12 個月內(nèi)有無經(jīng)銷假劣藥品的問題 經(jīng)銷 假劣 藥品 問題 的說 明及 審查 結(jié)果 審 查 意 見 經(jīng)辦人： 審 批： 年 月 日（公章） 省級藥品監(jiān)督管理部門受理意見 經(jīng)辦人： 審 批： 年 月 日（公章） 5 現(xiàn)場檢查 情況 檢查時間 檢查組成員 檢查結(jié)論 自： 年
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