【正文】 一次扣 5 分；病員投訴態(tài)度不好一次扣 1 分，吵架一次扣 5 分。 檢查目的與檢查部位或特殊要求未填寫清楚。急診病人未注明送標(biāo)本時間。 注意事項（凡申請單列有此項目者，應(yīng)根據(jù)病人情況據(jù) 實書寫，無特殊者，寫“無”字）。 醫(yī)師簽名正規(guī)，易辨認(rèn)， 年月日 填寫齊全。 29 四、 輔助檢查及特殊檢查申請單考核標(biāo)準(zhǔn)： （一）基本要求： 姓名、性別、年齡、科別、標(biāo)本、臨床診斷填寫規(guī)范（住院病人應(yīng)填寫床號、住院號）。 B、扣分項目： 有藥物配伍禁忌。 （四）合理用藥： A、基本要求： 無藥物配伍禁忌。 藥物劑型、劑量、規(guī)格、用量、用法、計量單位不準(zhǔn)確規(guī)范。 西藥、中成藥與 中藥飲片分別開具處方。 B、扣分項目： 無處方權(quán) 的醫(yī)師開具處方。 B、扣分項目： 處方使用顏色、規(guī)格不規(guī)范。 （八）其他： A、基本要求： 卷面整潔、字跡清楚、語句通順、使用醫(yī)學(xué)術(shù)語、不 使用脫字靈。 B、扣分項目： 無處理意見，或處理意見不全，處理不及時，措施不當(dāng)。 （五）診斷： A、基本要求： 27 列出初步診斷 。 缺陽性體征及有鑒別意義的陰性體征。 缺與本次疾病有關(guān)的病史或其他有意義的病史。 （二）病史： A、基本要求： 主訴、現(xiàn)病史、既往史、個人 史、家族史。 1因病歷書寫錯誤引發(fā)醫(yī)療事故 。 1輔助檢驗、檢查結(jié)果抄寫錯誤 。 醫(yī)學(xué)術(shù)語不規(guī)范 。 病歷中字跡潦草難認(rèn)或關(guān)鍵字無 法辨認(rèn) 。 重復(fù)拷貝打印病歷，要符合有關(guān)規(guī)定。 各種簽名要清楚能辨認(rèn)。 住院 48 小時以上缺血、尿常規(guī)檢驗結(jié)果 。 病歷中記 錄的檢驗、檢查結(jié)果但無報告單 。 （六）輔助檢查： A、基本要求： 住院 48 小時以上要有血尿常規(guī)化驗結(jié)果 。 1無出院醫(yī)囑 。 1無治療效果及病情轉(zhuǎn)歸 。 無入院診斷 。 出院或死亡記錄缺項或內(nèi)容不全 。 死亡病人無死 亡記錄 。 教學(xué)病歷上級醫(yī)師查房內(nèi)容應(yīng)體現(xiàn)國內(nèi)外新進(jìn)展 。 上級醫(yī)師查房意見記錄不全 。 （四） 上級醫(yī)師查房記錄： A、 基本要求： 首次查房要求 48 小時內(nèi)完成；病危病人當(dāng)天、病重病人第二天要有上級醫(yī)師查房記錄 病危病人每天、病重病人 48 小時內(nèi)、病情穩(wěn)定病人七天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄 B、扣分項目： 入院 48 小時以上無副主任（主任）醫(yī)師首次查房記錄 。 1無術(shù)后首次病程記錄 。 23 1無手術(shù)記錄 。 無術(shù)前麻醉醫(yī)生查看病人的記錄或記錄有缺欠 。 無手術(shù)同意書或無簽名 。 （三）手術(shù)相關(guān)記錄： A、基本要求： 術(shù)前要有第一手術(shù)者、麻醉師查看病人的記錄；術(shù)前一天必須有病程記錄；中等以上的手術(shù) 要有術(shù)前討論；手術(shù)報告單要有術(shù)后當(dāng)天主治醫(yī)師簽名；手術(shù)記錄要求由第一手術(shù)者在術(shù)后及時完成； 術(shù)后當(dāng)天的病程記錄要及時完成。 3自動出院、放棄治療或放棄搶救者無記錄及患者、法定代理人或授權(quán)委托人簽字 。 3輸血病人無輸血同意書或無簽名 。 2無階段小結(jié) 。 2死亡討論無科主任或副主任醫(yī)師以上人員主持， 無參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)及記錄日期 2實習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病程記錄無在 本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名 。 1搶救記錄無標(biāo)題 。 1修改診斷時，未記錄修改理由 。 1無重要輔助檢查記錄或無對檢查結(jié)果異常的分析及相應(yīng)處理意見或檢查不當(dāng) 。 重要病情變化 、體征變化記錄不全或未記錄或未向患者及其近親屬告知 。 首次病程記錄無病例特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷或診療計劃。 1自動出院者，應(yīng)記錄注明，并有病人 、 委托人或家屬的簽名。 1交班記錄、接班記錄、轉(zhuǎn)入記錄、轉(zhuǎn)出記錄、會診記錄填寫完整。 長期住院病人每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。 病程記錄及時記錄各種檢查結(jié)果的分析處理及診治意見 重要治療的名稱、方法、療效及反應(yīng)，重要醫(yī)囑的修改及其理由要有記錄。 （三）病程記錄考核標(biāo)準(zhǔn)： A、基本要求： 首次病程記錄突出病歷特點、診斷依據(jù)、鑒別診斷 及診療計劃。 2入院初步診斷主次順序錯誤或次要診斷有重要遺漏 。 1入院前若有輔助檢查未記錄或記錄不完善或抄寫不準(zhǔn)確 。 1兒童患者無嬰幼兒喂養(yǎng)史和生長發(fā)育史 。 無既往史或與主要診斷相關(guān)的內(nèi)容記錄有重要缺欠 。 現(xiàn)病史陳述者未填或無完全民事行為能力的患者填寫為病史陳述者 。 入院記錄、再入院記錄、多次入院記錄未在 24 小時內(nèi)完成 。 診療計劃：根據(jù)診斷訂出進(jìn)一步檢查計劃，并提出主要治療方案（治療原則、主要措施、主要藥物等）。 入院診斷： ① 主要診斷（病因、解剖、病理生理）。 體格檢 查：項目齊全，要求全面、系統(tǒng)地進(jìn)行記錄。 個人史：與本病有關(guān)的出生、經(jīng)歷、職業(yè)、生活習(xí)慣、嗜好、接觸過敏史。⑥描述必須符合規(guī)范性語言要求。②主要發(fā)病癥狀、發(fā)生的部位、性質(zhì)、程度及病情的發(fā)展情況。 3首頁無科主任、主（副主）任醫(yī)師簽名 。 2基本項目空白或填寫不全 。 2切口愈合錯填或漏填 。 1輸血反應(yīng)填寫錯誤或漏填 。 18 1 HIVAb 填寫錯誤或漏填 。 1有病理報告，主要病理診斷未填寫或填寫不全 。 出院診斷名稱填寫不全 。 入院診斷填寫錯誤或漏填 。 醫(yī)師簽 名體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，應(yīng)由各級醫(yī)師親自簽名。 入院時情況、出院情況按要求填寫。 17 醫(yī)療文書 評價標(biāo)準(zhǔn) 一、 住院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) （一） 病案首 頁考核標(biāo)準(zhǔn)： A、基本要求： 基本項目填寫完整準(zhǔn)確。 重點突出。 報告制度執(zhí)行情況： 疫情、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、藥械不良反應(yīng)、患者死亡等報告準(zhǔn)確、及時，并有登記；科室各種統(tǒng)計報表內(nèi)容完整，數(shù)據(jù)準(zhǔn)確，上報有關(guān)職能部門及時。不拒絕非急診病人就治。醫(yī)護(hù)人員操作正確、熟練。指標(biāo)要求：急診病歷書寫率、輸液病人門診觀察記錄書寫 16 率達(dá) 100%（含留觀病歷）， 甲級病歷率≥ 90%， 處方書寫合格率≥ 98%， 各種化驗、檢查申請單書寫合格率≥ 98%。發(fā)現(xiàn)重點傳染病，及時報疫情。嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗操作規(guī)范， 所用的儀器、試劑和耗材符合國家規(guī)定。劇毒試劑 做到專人負(fù)責(zé)保管，專用帳冊、帳目，日清月結(jié)，帳物相符。乙肝兩對半，每批必須帶入 臨界值 血清進(jìn)行檢測。 環(huán)節(jié)質(zhì)量控制： 血球計數(shù)儀、生化檢查項目，每批次必須做室內(nèi)質(zhì)控。 科室質(zhì)量管理小組應(yīng) 認(rèn)真履行職責(zé)， 完成每月科室質(zhì)量管理自查，記錄完整。檢查迅捷（如：超聲從檢查到出報告＜ 30 分鐘 ） 。檢查特檢申請單書寫情況，不合格者登記報科主任。每周不少于一次，有記錄。 三基三嚴(yán)： “三基”“三嚴(yán)”培訓(xùn)，有計劃、有培訓(xùn)、有考核、 有分析。 六、功能科工作質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 崗位職責(zé)、勞動紀(jì)律及服務(wù)態(tài)度： 認(rèn)真履行崗位職責(zé)，遵守勞動紀(jì)律，無脫 崗、擅離崗位現(xiàn)象發(fā)生，普通門診和?？崎T診除特殊假日外，堅持天天開診，不隨意停診、拒診。 醫(yī)療事故防范： 防范醫(yī)療糾紛及事故，無醫(yī)療事故發(fā)生；賠償?shù)昧?，發(fā)生醫(yī)療事故后積極配合醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療事故的賠償?shù)认嚓P(guān)事宜。報告單診斷明確 ，內(nèi)容完整、無誤，書寫工整，字跡清楚。 服務(wù)質(zhì)量： 普通攝片不預(yù)約時間，特殊檢查預(yù)約不超過兩 天。 依法執(zhí)業(yè)執(zhí)行情況： 依法執(zhí)業(yè)好，無非法執(zhí)業(yè)及超范圍執(zhí)業(yè)、無違反相關(guān)審批制度的情況發(fā)生。 科室質(zhì)量管理小組應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé)， 完成每月科室質(zhì)量管理自查，記錄完整。 記錄書寫不合格處方 ， 并事后向科主任報告。 及時 向臨床提供質(zhì)量符合國家標(biāo)準(zhǔn)的“三證”齊全，無霉?fàn)€、變質(zhì)、過期、失效、淘汰 的 藥品。積極參加科室間質(zhì)量互評。 1 依法執(zhí)業(yè)執(zhí)行情況： 依法執(zhí)業(yè)好，無非法執(zhí)業(yè) 及超范圍執(zhí)業(yè)， 無違反相關(guān)審批制度的情況發(fā)生。積極參加科室間質(zhì)量互評。 科室協(xié)作：各科搶救病人需麻醉科參加時必須及時參加。 醫(yī)療事故防范： 麻醉前簽訂麻醉同意書。打 架事件發(fā)生。 1環(huán)節(jié)質(zhì)量控制： 各診療環(huán)節(jié)流程合理，縮短患者等待時間，保證必要診療時間；認(rèn)真檢查治療疾病，處理及時；嚴(yán)格執(zhí)行體檢、公費 、“新農(nóng)合”保險的相關(guān)規(guī)定 ，開展“合理檢查”、“合理治療”、“合理用藥”。 科室質(zhì)量小組履職情況： 科室質(zhì)量管理小組應(yīng)認(rèn)真履行職責(zé) ， 完成每月科室質(zhì)量管理自查，記錄完整，積極參加科室間質(zhì)量互評。 核心制度執(zhí)行情況： 認(rèn)真執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù) 責(zé)制、三級醫(yī)生查房制度、 分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、 死亡 病例討論制度 、 危重病人搶救制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、 術(shù)前討論制度、查對制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、處方書寫制度、 交接班制度 、手術(shù)安全核查等 制度 ， 執(zhí)行情況有據(jù)可查。甲級病歷率≥ 90%。 二、 門診醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn) 崗位職責(zé)、勞動紀(jì)律及服務(wù)態(tài)度： 認(rèn)真履行崗位職責(zé)， 遵守勞動紀(jì)律，無脫崗、擅 11 離崗位現(xiàn)象發(fā)生，普通門診和專科門診除特殊假日外，堅持天天開診，不隨意停診、拒診。 院感控制： 醫(yī)院感染管理到位，控制措施得當(dāng)，院感發(fā)生率≤ 2%，無院內(nèi)感染 漏報發(fā)生 。 操作規(guī)范： 一切醫(yī)療操作按常規(guī)要求正規(guī)進(jìn)行 ， 特殊 檢查治療及貴重藥品 應(yīng)用 履行患者告知率達(dá) 100%。指標(biāo)要求：甲級病歷率≥ 90%。責(zé)任科室具體實施糾正措施，由相關(guān)職能部門進(jìn)行跟蹤驗證。重大問題由質(zhì)量管理委員會討論。對處理結(jié)果及時向有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)匯報后反饋給投訴人。 六、質(zhì)量監(jiān)督 院領(lǐng)導(dǎo)要經(jīng)常深入科室，了解情況，監(jiān)督職能科室履行職責(zé)。 分類分層培訓(xùn) 包括各類人員的崗位技能和規(guī)范培訓(xùn)、 新 入院職工 培訓(xùn)、低年資人員培訓(xùn)、 高年資及中級人員培訓(xùn)和高級人員培訓(xùn)等等。 職業(yè)道德培訓(xùn) 主要是《公民道德建設(shè)實施綱要》、 《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范》，醫(yī)務(wù)人員“八項紀(jì)律”、“五不準(zhǔn)”等醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)要求。 《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條 8 例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理條例 》、《血液制品管理條例》、《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》、 《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》、《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》、《消毒管理辦法》、《醫(yī)院感染管理辦法》、《抗生素臨床運用指導(dǎo) 原則》、《臨床用血管理辦法》、《臨床用血操作規(guī)范》、《醫(yī)院管理評價指南》、《病歷書寫規(guī)范》和《醫(yī)院 工作 制度匯編》等。每次學(xué)習(xí)結(jié)束，業(yè)務(wù)人員將所獲繼續(xù)教育證書、發(fā)表的學(xué)術(shù)文章、學(xué)術(shù)論文證書、聽課證、學(xué)分證書等原始憑證交 科教科 進(jìn)行學(xué)分登記。 科教科根據(jù)各職能科室提供的培訓(xùn)計劃，擬定出全院性的業(yè)務(wù)培訓(xùn)計劃安排表，提交院長辦公會討論通過后再簽發(fā)到各科室，并督促各職能科室按 計劃組織實施。 各臨床、醫(yī)技科室制定科內(nèi)培訓(xùn)計劃，并每月進(jìn)行科內(nèi)業(yè)務(wù)的規(guī)范培訓(xùn)。建立可持續(xù)的質(zhì)量改進(jìn)機(jī)制，制定有效的質(zhì)量改進(jìn)措施。 （四）過程質(zhì)量控制 實行院長查房制度，院領(lǐng)導(dǎo)深入科室，及時發(fā)現(xiàn)問題、處理問題，院領(lǐng)導(dǎo)每月召開一次醫(yī)療質(zhì)量專題工作會議，研究、解決存在的問題。 建立各種診療、護(hù)理規(guī)范。 （二）實行目標(biāo)管理制。 （三）明確各級各類人員的職責(zé)，具體見《 簡陽市川空 人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理各類人員職責(zé)》。負(fù)責(zé)制定本科室質(zhì)量管理方案，落實環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理，督促本科室質(zhì)量問題的調(diào)查研究和過程識別。 定期組織相關(guān)人員，對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查、監(jiān)督、評價總結(jié)，提出整改意見，并及時向院領(lǐng)導(dǎo)匯報。 質(zhì)控科督促并參與有關(guān)職能科室組織的質(zhì)量檢查。 負(fù)責(zé)內(nèi)部質(zhì)量審核和管理評審計劃，并組織實施落實。 負(fù)責(zé)制定醫(yī)療質(zhì)量管理的方案、規(guī)劃、計劃、質(zhì)量審核、檢查驗收和整改。 負(fù)責(zé)醫(yī)院 程序文件和作業(yè)指導(dǎo)編寫的計劃、任務(wù)分解、編寫指導(dǎo)和督促工作。 組織對醫(yī)療缺陷進(jìn)行調(diào)查、核實、討論，并及時向院長提出處理意見。 （三）各科室 質(zhì)量 管理小組職責(zé)： 負(fù)責(zé)本科室治療管理、質(zhì)量控制、質(zhì)量審核、檢查驗收和整改。 （二）建立院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，具體見《 簡陽市川空 人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系圖》。質(zhì)控組織圖見附件。 健全各項崗位職責(zé)、規(guī)章制度。 合理配置人才、技術(shù)、醫(yī)療設(shè)備等衛(wèi)生資源。 （五）終末質(zhì)量控制： 建立有效的評價機(jī)制，建立合理的評價體系，制定可行的評價標(biāo)準(zhǔn)。 其他職能科室負(fù)責(zé)本 部門培訓(xùn)計劃的制定。 （二）質(zhì)量教育管理 各科室根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展方向和基本培訓(xùn)需求，于年初制定出全面培訓(xùn)計劃（包括培訓(xùn)對象、時間、地點、內(nèi)容、教師、教材、培訓(xùn)考核方式等內(nèi)容）。 學(xué)分統(tǒng)計。 （三）質(zhì)量教育 的主要內(nèi)容： 醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、規(guī)章制度