20xx年醫(yī)學(xué)專題—術(shù)后譫妄-全文預(yù)覽
【正文】 盡管目前很少需要使用這種做法。 每隔 30min 可以重復(fù)使用直到患者能夠安靜下來，或者保持清醒但言語正常。氟哌啶醇平均半衰期大約是 24h 。與苯二氮類藥物和其他抗精神病藥比較，氟哌啶醇對血壓、肺動脈壓、心率、呼吸的影響均較溫和的，鎮(zhèn)靜作用較小?；蛟S這僅僅是傳聞，因?yàn)樵谶^去近幾十年的臨床實(shí)際應(yīng)用中，雖然偶有心律失常病例，但并沒有人看到靜脈內(nèi)使用氟哌啶醇會導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)的病例。 如果去除了致幻因素但還未能改善患者的行為，可以考慮選擇抗精神病藥物治療。這也就是為什么在譫妄伴有恐懼的臨床處理中，需要多巴胺受體阻斷的抗精神病藥而非苯二氮類藥物才能有效控制患者的精神癥狀。多巴胺過?？赡軙?dǎo)致激越和妄想，而乙酰膽堿不足可能會導(dǎo)致定向力障礙、幻覺、記憶障礙。促腎上腺皮質(zhì)、谷氨酸，膽堿的分布及 GABA 能神經(jīng)元也參與基底節(jié) 丘腦 皮質(zhì)回路功能在紋狀體，多巴胺是谷氨酸沉淀缺氧神經(jīng)損傷所需要的神經(jīng)遞質(zhì)。舉例來說，在低氧狀態(tài)下谷氨酸增加從而導(dǎo)致興奮，而氧化應(yīng)激反應(yīng)降低 γ 氨基丁酸（ GABA ）的合成，甚至在輕度缺氧時(shí)干擾與膽堿能細(xì)胞的合成和釋放乙酰膽堿能力。炎癥反應(yīng)綜合征刺激巨噬細(xì)胞酶是由吲哚胺 2,3 雙加氧酶支持物犬尿氨酸生產(chǎn)，過量的犬尿氨酸穿越血腦屏障通過氧化應(yīng)激加重譫妄的癥狀。 術(shù)后第 2 天，幾乎所有的炎癥和分解代謝反應(yīng)都達(dá)到了高峰，大約要 67 天后才能回到基礎(chǔ)水平。這個(gè)過程大約經(jīng)歷 24h ，這是急性損傷減少能量需求的一種內(nèi)在的調(diào)節(jié)反應(yīng)以適應(yīng)生存需要。如果損害持續(xù)下去，那么脆弱的腦結(jié)構(gòu)也成為所謂 “ 漸進(jìn)攻擊 ” 功能失調(diào)在一個(gè)環(huán)節(jié)。同時(shí)也需要迅速干預(yù)下述情況，如硬膜下血腫、敗血癥、急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、肝或腎功能衰竭、甲亢 / 粘液腺瘤、酒精戒斷癥狀，精神藥物所致的抗膽堿能不良反應(yīng)、局灶性、難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)等。術(shù)中危險(xiǎn)因素包括：失血和需要補(bǔ)液；不同的手術(shù)類型，如血管外科手術(shù)（例如，腹主動脈瘤修復(fù)，冠狀動脈旁路移植術(shù)）后譫妄是其他（如骨科、腹部、頭、頸部擇期）手術(shù)的兩倍。對譫妄的評估一般采用譫妄量表，用來評估譫妄的嚴(yán)重程度，目前包括 2 種，譫妄評定量表和記憶譫妄評定量表。而感知覺功能障礙與思維障礙可見于譫妄和原發(fā)性精神病，并非譫妄所特有；不過，譫妄患者的這些癥狀較為波動和零散，很少固定與系統(tǒng)化，多為視幻覺而非聽幻覺。 以精神活動抑制為主要表現(xiàn)的譫妄，往往會被誤診為抑郁癥，因?yàn)樗鼈冇幸恍┲丿B的癥狀。譫妄可以在老年癡呆表現(xiàn)的基礎(chǔ)上出現(xiàn)，也可能以 “ 癡呆癥狀加重 ” 的形式出現(xiàn)，一般在老年癡呆患者中，其譫妄的發(fā)生率約 23%~ 89% 。一般由于腎上腺素皮質(zhì)激素的過度釋放而出現(xiàn)震顫、焦慮、多汗、心慌心悸和失眠等癥狀，嚴(yán)重者可能會有幻覺，當(dāng)出現(xiàn)戒斷性肌痙攣及酒精戒斷癥狀或震顫譫妄等表現(xiàn)時(shí)其死亡率為 1% 。如果沒有自主功能的紊亂或感知覺的改變，通常又可稱之為 “ 急性混沌狀態(tài) ” 。 以興奮躁動為主要表現(xiàn)的譫妄特點(diǎn)是警覺性增高、對周圍環(huán)境高度警惕和明顯的激越躁動不安；以精神活動抑制為主要表現(xiàn)的譫妄則表現(xiàn)為不易喚醒、嗜睡和軟弱無力，因?yàn)闊o破壞性，通常癥狀不易早期被察覺。 鑒別診斷 譫妄是一種急性腦功能衰竭狀態(tài)，伴有認(rèn)知功能缺損與意識紊亂；但其認(rèn)知功能的缺失與患者既往病史不相吻合，并須排除進(jìn)行性癡呆的可能。術(shù)后譫妄可能與麻醉誘導(dǎo)的血管舒張功能及高代謝的炎癥狀態(tài)呈正相關(guān)，也與手術(shù)創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度相關(guān)。術(shù)后譫妄的發(fā)生率報(bào)道不一，約在 10 ％ ~51 ％ 左右，其中心臟外科術(shù)后發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高；在老年患者中大約有 15 ％至 53 ％的人會發(fā)生術(shù)后譫妄，有研究顯示在監(jiān)護(hù)病房的老年患者譫妄發(fā)生率可高達(dá) 80 ％。 “ 譫妄 ” 這個(gè)詞來自拉丁語“ delirare ”，其意為 “ 一反常態(tài) ” 。只有排除了其他潛在病因才能給予有效的治療；另外，藥物也是導(dǎo)致譫妄的最常見原因之一。譫妄會導(dǎo)致患者其他相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率增加，以及住院時(shí)間延長與認(rèn)知功能的減退。如果可能的話，臨床處理的第一步是明確病因，治療潛在可能的病因。 本文作者將圍繞譫妄的診斷、危險(xiǎn)因素、病因?qū)W、病理生理，以及護(hù)理管理和治療等進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。另外，譫妄還可以出現(xiàn)睡眠障礙（包括睡眠覺醒周期的改變）、精神運(yùn)動性變化，以及神經(jīng)行為異常等癥狀。也可以出現(xiàn)精神病性癥狀，如交替出現(xiàn)的幻覺、妄想等，同時(shí)還可以發(fā)現(xiàn)有思維形式障礙。 住院治療的酒依賴患者會出現(xiàn)急性酒精戒斷癥狀，特別是手術(shù)后。 老年癡呆和譫妄的鑒別往往有一定難度，因?yàn)橥砥诘睦夏臧V
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