【正文】 腹手術(shù)，必須注意 ,由于電手術(shù)實(shí)際不可逆熱損傷帶遠(yuǎn)大于肉眼所見(jiàn)壞死帶 ,因此 腸切除范圍應(yīng)足夠。v 大部分腸電熱損傷 (約 75%)術(shù)中常難以發(fā)現(xiàn)多于術(shù)v 后 4d~10d出現(xiàn)腸穿孔征象才明確診斷，其時(shí)間間隔與腸v 壁電凝壞死的程度相關(guān)，而機(jī)械性腸損傷常于術(shù)后24h~48v h出現(xiàn)臨床癥狀。第三十九 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。第三十八 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。腸損傷為腹腔鏡手術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥之一 由于v可導(dǎo)致嚴(yán)重腹膜炎 ,甚至死亡 ,因此受腹腔鏡醫(yī)師的高度重視。v2輸尿管電損傷的治療包括 :輸尿管殘端吻合術(shù) 。v sǐ),則可形成輸尿管腹腔瘺或輸尿管腹膜后間隙瘺 第三十五 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。)不當(dāng)或電凝過(guò)深 均可導(dǎo)致輸尿管電損傷。多位于輸尿管盆底段 ，因此處與骶韌帶 !子宮動(dòng)脈緊鄰 ,且由于盆腔粘連 ,內(nèi)膜異位癥等病變可導(dǎo)致解剖異位。目前尚無(wú)輸尿管損傷發(fā)生率全面而準(zhǔn)確的報(bào)道 據(jù) 1999年芬蘭一項(xiàng)調(diào)查資料表明 (biǎom237。輸尿管損傷 miǎn)。第三十二 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。趨膚效應(yīng) )效應(yīng) (directcoupling)v v值的一提的是腹腔鏡電手術(shù)中 ,若電v極與另一金屬器械 (如無(wú)損傷鉗 )相距過(guò)近 ,也可構(gòu)成電容 ,其效應(yīng)約為輸出 (shūchū)電能的1%~10%,故在長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)啟電刀時(shí)應(yīng)特別注意此類(lèi)情況第三十 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。兩個(gè)金屬導(dǎo)體間隔以絕緣體則構(gòu)成電容器 “如電手術(shù)器械通過(guò)金屬套管 ,在電刀開(kāi)啟狀態(tài)下 ,通過(guò)藕合效應(yīng)可使金屬套管帶電 ”的電能可忽略不計(jì) .v 當(dāng)使用金屬套管時(shí) ,藕合電流可通過(guò)腹壁分散返回 ,而不造成嚴(yán)重電損傷 (sǔnshāng),但若金屬外為塑料支架造成絕緣 ,則藕合電流無(wú)法通過(guò)腹壁返回 ,若與鄰近腸壁直接接觸生產(chǎn)高密度電流導(dǎo)致腸損傷 (sǔnshāng)。)視野多局限于電極遠(yuǎn)端 5cm范圍內(nèi) ,故此范圍內(nèi)的絕緣v 故障所致電損傷可于術(shù)中發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理。第二十七 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。第二十六 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。v 而臨床多以組織變白，腫脹，變硬，起泡，焦化作為組織壞死標(biāo)志 ,但實(shí)際不可逆損傷范圍遠(yuǎn)大于肉眼所見(jiàn)。是腹腔鏡電手術(shù)電損傷并發(fā)癥最常見(jiàn)的原因：v 常見(jiàn)于以下情況 :術(shù)者解剖結(jié)構(gòu)不清或由于病變導(dǎo)v 致解剖結(jié)構(gòu)變異 ,使作用電極直接作用于輸尿管或腸道等重v 要臟器而導(dǎo)致?lián)p傷 。n)電手術(shù)電損傷原理v 1注意：掌握點(diǎn)外科的基本知識(shí)．可避免多數(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。nhu224。應(yīng)用電凝止血擴(kuò)大腹腔鏡的手術(shù)范圍 芬蘭 1990~1996年間全國(guó)資料共做診斷和手術(shù)腹腔鏡 102812例 ,其中嚴(yán)重并發(fā)癥 226例 ,占%。電手術(shù)是腔鏡手術(shù)治療 (zh236。n)細(xì)致的手術(shù)操作和積累豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是避免出血的關(guān)鍵第二十二 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。第二十一 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。出現(xiàn)血管損傷時(shí)，要沉著、冷靜，邊沖吸邊尋找出血部位，辨清局部結(jié)構(gòu)，才行止血處理，避免盲目止血造成鄰近臟器的損傷?？蛇m當(dāng)減少腹腔內(nèi)壓力觀察一會(huì)兒，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)再出血的部位。及時(shí)發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，特別具有粘連時(shí)，更應(yīng)小心謹(jǐn)慎。2． 加強(qiáng)術(shù)前對(duì)手術(shù) (shǒush249。v 1． 注重操作者的技能培訓(xùn) 。第十九 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。yǒu)血管外科的基礎(chǔ)，并具有 (j249。 )血管損傷，再可減少出血量。v (三 )大血管損傷： )血管止血，其次才是組織止血。第十六 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。5． 導(dǎo)致術(shù)后的再次手術(shù) 。膿腫形成，嚴(yán)重者導(dǎo)致膿毒血癥、 DIC。第十五 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。 2． 中轉(zhuǎn)開(kāi)腹 。腹膜后大血管損傷的特點(diǎn)為出血兇猛、速度快、止血困難，若不沉著冷靜，當(dāng)機(jī)立斷，則后果不堪設(shè)想。 4． 腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)的血管損傷 。v 3． 盆腹腔粘連 。過(guò)于肥胖的患者，亦不易識(shí)別腹壁血管的走向，也是造成損傷的一個(gè)原因。v 1．氣腹針或第一個(gè) trocar穿刺腹壁時(shí) 用力失控 ，易損傷腹膜后大血管及腹腔臟器血管，這往往與不正確的進(jìn)針技術(shù)和手術(shù)操作不夠 (b249。 第十一 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。v血管損傷可發(fā)生于手術(shù)操作的任何階段 (jiēdu224。 血管損傷 (sǔnshāng)是腹腔鏡手術(shù)的主要并發(fā)癥之一 ，占腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的 30～ 50％。第八 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。s249。惡性腫瘤破裂v 輸尿管損傷 術(shù)后 HCG（ +）v 腸管損傷 尿路感染v 術(shù)中出血?dú)埗顺鲅?)并發(fā)癥逐年發(fā)生率第六 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。n)腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥v手術(shù) (shǒush249。 ni224。kē)的普及應(yīng)用 ,手術(shù)適應(yīng)證 !手術(shù)范圍擴(kuò)大 ,并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降 ,但并發(fā)癥絕對(duì)數(shù)增加 ,并v發(fā)癥種類(lèi)增加 。v腹腔鏡婦 科 (f249。而且有些腹腔鏡特有的并發(fā)癥一旦發(fā)生 ,原本對(duì)患者的微創(chuàng)手術(shù)就轉(zhuǎn)變?yōu)橹滤佬圆僮?因此 ,kē)腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥防治段 第二 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。腹腔鏡手術(shù)在婦 科(f249。)手術(shù)并發(fā)癥 手術(shù)初期 手術(shù)近期 1989～ 1995 1996～ 1999 并發(fā)癥發(fā)生率 % % 泌尿系統(tǒng) (m236。上海 14所醫(yī)院 (yīyu224。18種 腹腔鏡手術(shù) (shǒush249。)血管損傷 v特點(diǎn)： ,腹腔鏡手術(shù)通過(guò)醫(yī)生眼晴監(jiān)視屏幕 ,雙手操縱手術(shù)器械進(jìn)行手術(shù) ,加長(zhǎng)的手術(shù)器械 !二維圖像 !重新培訓(xùn)等因素 (yīnv 腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率隨手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的增多而減少 ,但并發(fā)癥發(fā)生數(shù)及種類(lèi)隨手術(shù)范圍擴(kuò)大和難度增加而增多。xiē)并發(fā)癥及發(fā)生原因簡(jiǎn)述如下第九 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。v隨著腹腔鏡手術(shù)在婦科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，不可避免的發(fā)生各種的并發(fā)癥。第十 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。v 腹膜外大血管損傷是腹腔鏡手術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥，開(kāi)展腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃比較早，至今行該類(lèi)手術(shù) 200余例，其中髂血管損傷 8例，占血管損傷的 53． 3％ (8／ 15)v )后血管損傷 ：腹主動(dòng)脈、下腔靜脈、髂血管、閉孔血管。 guǎn)損傷的原因 v 在行輔助 tracar穿刺時(shí)，對(duì)局部血管走向不清晰，亦未行腹壁的透光試驗(yàn)或穿刺潛行均易損傷腹壁血管。第十三 頁(yè) ，共七十六 頁(yè) 。nzhě)，若用撕拉的方法行淋巴結(jié)清除術(shù)，則易拉斷血管的營(yíng)養(yǎng)支或直接撕破的血管壁，造成大出血。因手術(shù)過(guò)程不規(guī)范的操作或不協(xié)調(diào)的操作，使電能設(shè)備誤傷血管；血管走行的變異，沒(méi)有清晰的識(shí)別，亦易造成誤傷。血管損傷 (sǔnshāng)的后果 ng)者導(dǎo)致死亡。如輸卵管隧道部等。4． 繼發(fā)腹膜內(nèi)感染 (gǎnrǎn)。v (一 )腹壁血管的損傷 2．于肌層或筋膜層的出血，或 trocar潛行刺傷血管的出血，或肥胖患者，可采用腹壁全層縫合法止血，亦可采