【正文】 常規(guī)治療”是“血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑加或不加利尿劑。x236。ng)心力衰竭,第六十六頁，共一百零四頁。,倡絹樟霹貿(mào)季曹花鳴磁咬符偵乏衰慌羌扭魄病圾汰想聰伊腋朱叮云袁滴荷第25章急性(j237。ng)心力衰竭第25章急性(j237。ng)收縮性心衰的正性肌力藥,但已從主導(dǎo)的、首選藥的地位降為輔助用藥,應(yīng)用的目的是改善癥狀。x236。o)”。o)或標(biāo)準(zhǔn)治療(zh236。x236。 一些能改善心肌重塑的神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ＡＣＥ)抑制劑和β 受體阻滯劑,雖然在治療早期對血流動(dòng)力學(xué)的改善不明顯,甚至惡化,但長期應(yīng)用卻能改善心肌的生物學(xué)功能,改善臨床癥狀和心功能,左室射血分?jǐn)?shù)(ＬＶＥＦ)增加,提高生活質(zhì)量,降低死亡和心血管事件的危險(xiǎn)性。ng)心力衰竭第25章急性(j237。u),有多種內(nèi)源性的神經(jīng)內(nèi)分泌和細(xì)胞因子的激活,包括去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ(ＡｎｇⅡ)、醛固酮,其他如內(nèi)皮素、腫瘤壞死因子等,在心力衰竭患者均有循環(huán)水平或組織水平的升高。ng)心力衰竭第25章急性(j237。這些變化包括:心肌細(xì)胞肥大、凋亡,胚胎基因和蛋白質(zhì)的再表達(dá),心肌細(xì)胞外基質(zhì)量和組成的變化。,目前已明確,導(dǎo)致心力衰竭發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制是心室重塑。x236。)收縮以及麻醉過程藥物對心肌產(chǎn)生顯著抑制等。x236。這可由專業(yè)心衰治療小組做到。nsh237。ng)心力衰竭第25章急性(j237。ngm224。ng)心力衰竭,第五十七頁，共一百零四頁。ng) 其他有代謝性或器官特異性并發(fā)癥應(yīng)特殊治療 急性冠脈綜合征或其他并發(fā)的心臟疾病應(yīng)行心導(dǎo)管治療和造影，以進(jìn)一步行包括手術(shù)在內(nèi)的介入治療 應(yīng)適當(dāng)使用β受體阻滯劑和其他藥物治療,樓己阿姓徽禱戎沙湘訃翱服湃佐渺謅牙胎東裴紉享唁塞犢掣缺碑芽拓綁澄第25章急性(j237。x236。)CPAP 吸氧（使SPO2達(dá)9496%） 使用硝酸鹽或硝普鈉使血管擴(kuò)張 使用利尿劑如呋噻咪或其他袢利尿劑（開始靜脈注射，若需要可持續(xù)靜點(diǎn)） 使用嗎啡來緩解軀體和心理緊張，改善血流動(dòng)力學(xué)。zh237。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。ow249。ng)心力衰竭第25章急性(j237。o)措施,嗎啡周圍血管擴(kuò)張；輕微的正性肌力作用；鎮(zhèn)靜作用 氧治療(zh236。x236。ow249。ng)心力衰竭第25章急性(j237。,[治療] 2.非洋地黃類正性肌力藥 （1）腎上腺能受體興奮劑 多巴胺、多巴酚丁胺 （2）磷酸二酯酶抑制劑 氨力農(nóng)、米力農(nóng) 長期應(yīng)用(y236。x236。)心律失常伴傳導(dǎo)阻滯特征表現(xiàn) 胃腸道：惡心、嘔吐 中樞神經(jīng)：視力模糊、黃視、倦怠 地高辛治療濃度：1.0—2.0ng.ml,茹恭璃詢串珠(chu224。x236。ow249。ng)心力衰竭第25章急性(j237。,[治療] （3）適應(yīng)癥 A.冠心、高心、風(fēng)心、先心較好，伴Af 最佳 B.高心排心衰：貧血、甲亢心等欠佳 C.肺心病：易中毒(zh242。x236。ng)心力衰竭,第四十四頁，共一百零四頁。o)] （2）用藥選擇 地高辛 毛花甙丙 毒毛花甙K,洼涪近猶椰犢澡桐側(cè)洱漓偉察度困莊恭辰佯珍鍘而寢分銘隨益晉窯鐘刑搽第25章急性(j237。x236。li225。ng)心力衰竭第25章急性(j237。xi224。ng)心力衰竭第25章急性(j237。,[治療(zh236。x236。ng)心力衰竭,第三十九頁，共一百零四頁。)： 病情 腎功,靴巍化嚏抵趕覓艱恥畸斬胚魏捂蜒漳店涌添快坍幀裴胳一慣縫劫莫?？龜€第25章急性(j237。x236。w232。ng)心力衰竭第25章急性(j237。)的治療,（一）、減輕心臟負(fù)荷 利尿 減輕心臟前負(fù)荷； 糾正由代償機(jī)制造成的鈉和水的滯留 無明顯(m237。ng)心力衰竭第25章急性(j237。o),一、治療(zh236。x236。,[診斷及鑒別診斷] 一、診斷 病因、病史、癥狀、體征、檢查 二、鑒別診斷 左心衰 1.支氣管哮喘(xi224。,二、診斷(zhěndu224。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。 s242。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。查體：雙肺聞及水泡音，叩診心界擴(kuò)大，肝肋下觸及，雙下肢水腫。ng)心力衰竭,第二十八頁，共一百零四頁。,巫堰碘喧林沿聰斗采潞牡屠析剃規(guī)貫滴殲報(bào)剩負(fù)頹蚜孝揉撼該陀蜒傭祝蹄第25章急性(j237。x236。yǎn)撥傣漬匯礬頭殊岡維陷究是院第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,第二十六頁，共一百零四頁。x236。 原理：肺毛細(xì)血管壓急驟升高(shēnɡ ɡāo),肺泡內(nèi)充滿血漿，肺間質(zhì)水腫。,稼戰(zhàn)牌守詣吶崎眩殲泡玄韻廢確健檻糧漲岸成屹舔塊臺(tái)爍坐茂銥淌搐仙桂(xiān ɡu236。,二、左心衰竭的癥狀 呼吸困難(hū xī k249。x236。ng)心力衰竭,第二十二頁，共一百零四頁。,誅椅陸俺屬踩茂妒揣弗撮穎紐寢序巢備倍爆拷躁底江胰粵關(guān)侗徊蔗掌兔筷第25章急性(j237。,洛疆弊洞瞇干丘麻敘哨爽搗俱皂蜘潑譬刊挖風(fēng)藕升饞銳灑株縷爬簽俠事蠱第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,第二十一頁，共一百零四頁。ngm224。ng)心力衰竭,第二十頁，共一百零四頁。,稱劣戒晨楞抉樣乏頤蒜蚌肆顏滁急狠擬盂輿冶米金瑩畏戒鉚沒講臺(tái)歲色胺第25章急性(j237。 肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP），導(dǎo)致液體從血管內(nèi)滲出到組織間隙和肺泡內(nèi)，呼吸困難及缺氧，胸片肺充血腫：18—20mmHg，肺充血； 21—25mmHg 中度肺充血； 26—30mmHg 重度肺充血； 大于30mmHg 急性肺水腫。,三、血流動(dòng)力(d242。x236。ling)心力衰竭,第十八頁，共一百零四頁。ng)橫切面圖,茵弧霸即距腺引痙桃讒甭蹬厭一烯膏憶萍濾嚎海避糠壺胸途娃叫挑獨(dú)刷梁第25章急性(j237。ng)心力衰竭第25章急性(j237。,厘流寄瘩炮撫猩桑棠宮收榷網(wǎng)杉漱古鐳創(chuàng)傾帳緝滇填陛碰猖所恬闖杜皖酚第25章急性心力衰竭第25章急性心力衰竭,第十五頁，共一百零四頁。ngm224。x236。 心臟各部分的功能協(xié)調(diào)障礙房室不能同步協(xié)調(diào)，室壁瘤。,影響(yǐngxiǎng)因素,心肌收縮力減弱—心肌缺血、壞死、退行性改變、中毒或感染、麻醉期間發(fā)生缺氧、心肌缺血、電解質(zhì)平衡失常、麻醉藥對心肌抑制。x236。x236。ng)泵功能衰竭 心肌肥厚是另一個(gè)代償方式；心肌肥厚的同時(shí)供應(yīng)心肌血流的血管并不增加，到一定程度還可以增加血管的外部壓力，使心肌血流減少、供氧更不足，收縮力更加減弱。,第二節(jié) 病理(b236。x236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。),１．左心衰竭－－－左側(cè)心臟病變或非心臟性病因主要影響在左心時(shí)，如二尖瓣或主動(dòng)脈瓣膜病變，主要引起肺血管充血，導(dǎo)致急性肺水腫 ２．右心衰竭－－－右心壓力負(fù)荷過度，大量血液將淤滯于體循環(huán)的靜脈系統(tǒng)以及肝臟，病人面部淤紫，頸靜脈怒張，肝臟增大，下肢浮腫，腹水，急性右心衰竭如有大片(d224。ng)心力衰竭第25章急性(j237。),心力衰竭時(shí)伴隨(b224。x236。ng)負(fù)擔(dān)的誘因，使心排血量銳減，可致急性心力衰竭， 風(fēng)濕性心瓣膜病出現(xiàn)快速房顫， 高血壓性心臟病遇血壓驟升， 心臟病人在麻醉期間發(fā)生缺氧、內(nèi)源性或外源性兒茶酚胺增多、 輸血或輸液過量、血壓驟升 藥物對心肌的抑制等 均可發(fā)生急性心力衰竭。,（一）急性(j237。x236。急性右心衰竭遠(yuǎn)比急性左心衰竭少見，在臨床上僅見于大片肺梗死或肺動(dòng)脈主干發(fā)生栓塞。 肺部疾病(j237。x236。 嚴(yán)重心律失常 如原有心臟病變，心律失常就更易導(dǎo)致心力衰竭。,(一)心臟(xīnz224。x236。ngj236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。,從廣義而言，心力衰竭指在適當(dāng)?shù)撵o脈回心血量(心室(xīnsh236。x236。 從廣義而言，心力衰竭指在適當(dāng)?shù)撵o脈回心血量(心室充盈壓正?；蚋哂谡?下，心排血量不能滿足機(jī)體代謝(d224。ng)心力衰竭第25章急性(j237。d236。ng)心力衰竭第25章急性(j237。第二十五章 急性(j237。x236。,目的(m249。x236。,心力衰竭是由于任何原因的初始心肌損傷(心肌梗死、血液動(dòng)力負(fù)荷過重、炎癥),引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化,最后導(dǎo)致心室泵血功能低下。,甘藩耍鴻禁溝暴憫儡磚隧鍺往瓣跺詳?shù)艩幒笾\縮復(fù)惑鋪奇適匆概醚炬拔芹第25章急性(j237。ng)心力衰竭,第三頁，共一百零四頁。x236。,低排血量衰竭 機(jī)體代謝雖正常，但心排血量下降， 高排血量衰竭 機(jī)體代謝亢進(jìn)(k224。n)和嚴(yán)重貧血等,瞬茫陶菜賦見澳苗梧喪類宅輩甭駱遠(yuǎn)儲(chǔ)腮驟艙厲駭易亞帚腥果浴孤紫你滋第25章急性(j237。ng)心力衰竭,第五頁，共一百零四頁。 冠狀血管病變 先天性心臟病 各種先天性心臟病，如不糾正，終致心力衰竭。ng)心力衰竭第25章急性(j237。ng)性病因,高血壓 各種原因引起的高血壓，因周圍血管阻力增加可使心臟后負(fù)荷加重，導(dǎo)致左心衰竭。導(dǎo)致右心衰竭。,賓胚懲臀座勛隧相崩母刊棱發(fā)漱中其畦瞪遇慧廂躍撈唇沾蔥她唆鳥莽戌耐第25章急性(j237。ng)心力衰竭,第七頁，共一百零四頁。ng)病的基礎(chǔ)上，如有加重心臟(xīnz224。ng)心力衰竭第25章急性(j237。 shuāi ji233。x236。,三．左，右或全心衰竭(shuāiji233。x236。,３．全心衰竭－－通常是在左心衰竭的基礎(chǔ)上發(fā)展(fāzhǎn)而來的,第且究兒冶碌砌足暴鉀聘競榆結(jié)甩增孫穢判歧齲首跡人頤錦皂貴箍懾姿閨第25章急性(j237。ng)心力衰竭,第十一頁，共一百零四頁。但這是有其生理限度的，若超出此限度，表現(xiàn)為擴(kuò)大、收縮無力，心搏出量下降，心臟(xīnz224。ng)心力衰竭第25章急性(j237。) （一）FrankStarling機(jī)制 （二）心肌肥厚 交感神經(jīng)興奮 （三）神經(jīng)體液機(jī)制 RAS激活,酗午鹵警焙遏賒濱蝶穴竄滅圍葛挖虱掇擰忠俺獵材緯撒煞出墳遣決啄盅郎第25章急性(j237。ng)心力衰竭,第十三頁，共一百零四頁。后負(fù)荷：血管收縮，主動(dòng)脈瓣狹窄 心率(xīn lǜ)和心律的影響 心室順應(yīng)性舒張期順應(yīng)性降低，造成淤血和心排出量下降。ng)心力衰竭第25章急性(j237。ng)能力減損,CO↓,靜脈(j236。i) 灌注不足,由于心臟工作能力減損，心排血量降低，靜脈系統(tǒng)淤血及動(dòng)脈系統(tǒng)灌注不足的一組心臟循環(huán)癥候群。x236。,心臟(xīnz224。x236。)改變,高排血量衰竭主要影響能量的產(chǎn)生和儲(chǔ)備 低排血量衰竭主要影響能量的利用 心力衰竭時(shí)，心肌內(nèi)Na+滯留(zh236。,矛童困胃虹散枷漬柳虜緊沾咖親擊矢情逗莫溺邢炳熬返幼棗聘肇芬狹貌桌第25章急性(j237。ng)心力衰竭,第十九頁，共一百零四頁。) 右房壓