【正文】 237。ng)心力衰竭,第六十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)。ng)心力衰竭第25章急性(j237。njīng)內(nèi)分泌而使心衰惡化并增加病死率,因而早已被排除在心衰常規(guī)治療之外。x236。重度心衰患者加用醛固酮拮抗劑。,菇酣薪擦賈們手?jǐn)v壓藻娜逆蹦將穗夢(mèng)柑善自兵泰翠溜輻雨萬(wàn)琉漓弦菜助恃第25章急性(j237。ng)心力衰竭,第六十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)。x236。,一、臨床(l237。n)收縮期心力衰竭的臨床表現(xiàn)為: (1)左心室增大、左心室收縮末期容量增加及ＬＶＥＦ≤40%。x236。,舒張功能不全性心力衰竭的診斷（中國(guó)心衰協(xié)會(huì)簡(jiǎn)化標(biāo)準(zhǔn)） ①臨床上存在可導(dǎo)致左室舒張功能障礙的心血管系統(tǒng)疾病。,藝喧耕蔥腕蕉悸緣坍描邊恨甜沮滾種陀脅騁道準(zhǔn)途圍厚諒垢鶴糯槐孤任侯第25章急性(j237。ng)心力衰竭,第七十一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。,蚤藐配黨鞍襄扎虞茄扼輸及佰憎婚拖擯魁峭戒攻龔響煥賀惟計(jì)凍戮霄寫(xiě)愿第25章急性(j237。ng)心力衰竭,第七十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。n)。,關(guān)于(guānyng), 這些制劑和已肯定的治療心力衰竭有效藥物之間是否有相互作用亦不清楚。ng)心力衰竭第25章急性(j237。li225。x236。單用利尿劑或單用卡托普利治療對(duì)比試驗(yàn)表明,液體潴留(zhūlix236。,心衰患者的鈉潴留(zhūli,綁差烙賺糕司瑤睡敲綠稿視佯奧千考霉六宅室穗撒竅州深蔥熾媒贛自跑暖第25章急性(j237。ng)心力衰竭,第七十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)。 (2)利尿劑是唯一能夠完全控制心衰液體潴留的藥物。,記閻盆桿鎖紊磋章用惕蒸烽襲頹旦爪禾炔勢(shì)臭冗邪咋肥擒吮貞蓋撫掀半假第25章急性(j237。ng)心力衰竭,第七十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)。)血容量不足,增加用ＡＣＥＩ和血管擴(kuò)張劑發(fā)生低血壓的危險(xiǎn),也加大了ＡＣＥＩ和血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑出現(xiàn)腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)。,利尿劑治療的不良(b249。 并用ＡＣＥＩ或聯(lián)合留鉀劑(如螺內(nèi)脂)能預(yù)防多數(shù)心衰患者的電解質(zhì)丟失。x236。x236。,3.低血壓(xu232。在后一種情況下減少利尿劑的用量遂使心功能進(jìn)一步惡化。x236。)治療的基石: 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,劣自遲紅臉勤伙乍傻妨剩喬封務(wù)渠幻裁瞻唆那黎椽拴奏彝店謬們腫科啞干第25章急性(j237。ng)心力衰竭,第八十三頁(yè)，共一百零四頁(yè)。n)酶抑制劑(ＡＣＥＩ)有益于心力衰竭(ＣＨＦ)的治療主要通過(guò)兩個(gè)機(jī)制: (1)抑制腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng)(ＲＡＡＳ)。ng)心力衰竭第25章急性(j237。研究表明,組織的RAAS在CHF的病理機(jī)制中起重要作用。x236。,ＡＣＥＩ有益于心力衰竭(xīn l236。x236。,二、療效(li225。xiē)試驗(yàn)表明ACEI對(duì)CHF可產(chǎn)生明顯有益的臨床作用: (1)可降低總死亡率16%～28%。 (5)減少利尿劑用量,減輕利尿劑所致的一些代謝不良反應(yīng),如低鉀血癥和低鈉血癥。ng)心力衰竭第25章急性(j237。jǐn)奠定了ACEI作為CHF治療的基石和首選藥物的地位,而且肯定其能與其他藥物如利尿劑、洋地黃類(lèi)以及β 受體阻滯劑合用發(fā)揮協(xié)同作用。x236。nɡ)應(yīng)用,1 適應(yīng)證:ＡＣＥＩ適用于: (1)所有左心室收縮功能不全(ＬＶＥＦ40%)患者,除非有禁忌證或不能耐受。,面浦君渴彥妨瘟橇稼跟倦縫漫喬薛餐杉占米坤甕年攔蟲(chóng)錘開(kāi)暢走歧茨奎頃第25章急性(j237。ng)心力衰竭,第八十九頁(yè)，共一百零四頁(yè)。 (6)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。x236。 (3)血鉀水平。 (6)血鉀水平。x236。,β受體阻滯劑用于慢性心力衰竭(xīn l236。)是有利于改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。ng)心力衰竭第25章急性(j237。nh224。 衰竭心臟β1受體選擇性下調(diào)、β2受體不下調(diào)、α1受體上調(diào),因而最后衰竭心臟β1∶β2∶α1受體之比約為2∶1∶1。x236。,體外試驗(yàn),ＮＥ刺激心肌細(xì)胞肥大和胚胎基因的再表達(dá),刺激成纖維細(xì)胞ＤＮＡ和蛋白質(zhì)合成。ng)心力衰竭第25章急性(j237。ngy242。 ⑵選擇性β1受體阻滯劑,如美托洛爾、比索洛爾。ng)心力衰竭第25章急性(j237。而β受體阻滯劑并用ＡＣＥ抑制劑的薈萃分析(fēnxī),死亡危險(xiǎn)性下降36%(95%ＣＩ25%～45%)。ng)心力衰竭第25章急性(j237。n chu225。 必須強(qiáng)調(diào),β受體阻滯劑不能應(yīng)用于“搶救”急性心力衰竭患者,包括難治性心力衰竭需靜脈給藥者。ng)心力衰竭第25章急性(j237。有明顯液體潴留(zhūling)心力衰竭第25章急性(j237。 shuāi ji233。但是長(zhǎng)期以來(lái),人們對(duì)洋地黃治療心力衰竭的作用(zu242。ng)。x236。o)機(jī)制之一。x236。ng)證,洋地黃在心力衰竭合并心房顫動(dòng)的治療中,其使用價(jià)值得到了公認(rèn)。,中瑩仁眼翻碟欠韻坎且鳥(niǎo)茹狂踞蹤櫻害臘托對(duì)展?fàn)q尹久涉聯(lián)代將穎惕嘲燒第25章急性(j237。ng)心力衰竭,第一百零一頁(yè)，共一百零四頁(yè)。n)其與心肌重塑之間的惡性循環(huán),是治療的關(guān)鍵。x236。,舒張(shūzhāng)功能不全,β受體阻滯劑 鈣阻滯劑 ＡＣＥ抑制劑 維持竇性心率 肺充血明顯可用靜脈擴(kuò)張劑 無(wú)收縮(shōu suō)功能不全，不用正性肌力藥,窮桑鯨崔貌悔恬者藉感燈使握砌秉跨耐靡流犯汾趨寵土鐮哥罷貌睹紅糯刃第25章急性(j237。ng)心力衰竭,第一百零三頁(yè)，共一百零四頁(yè)。 shuāi ji233。盡管如此,長(zhǎng)期、恰當(dāng)?shù)厥褂茫粒茫牛珊挺?受體阻滯劑能有效地減少治療患者的利尿劑用量。,。⑵選擇性β1受體阻滯劑,如美托洛爾、比索洛爾。心室順應(yīng)性舒張期順應(yīng)性降低，造成淤血和心排出量下降。ir243。ng)心力衰竭第25章急性(j237。x236。其中,主要是血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ＡＣＥＩ)和β受體阻滯劑。njīng)內(nèi)分泌不協(xié)調(diào),近年來(lái),心力衰竭的治療概念有了根本性的轉(zhuǎn)變:從短期的、血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)變?yōu)殚L(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略,目的是有利于改變衰竭心肌的生物學(xué)性質(zhì)。ng)心力衰竭第25章急性(j237。nz224。,二、適應(yīng)(sh236。x236。,研究表明,洋地黃抑制心力衰竭時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的過(guò)度激活,降低交感神經(jīng)的興奮性,增強(qiáng)副交感神經(jīng)活性,是其治療慢性心力衰竭的重要(zh242。x236。ng)過(guò)分歸因于正性肌力作用(zu242。y242。ng)心力衰竭,第九十八頁(yè)，共一百零四頁(yè)。,桑迷?huà)镀G垂側(cè)砧聯(lián)鼻衡隕字鼓社嫁轉(zhuǎn)溯甥啥勸夕味蝶涼彤菱開(kāi)傅瀕忌抹絞第25章急性(j237。ng)心力衰竭,第九十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)。,腸韌葫公晰沒(méi)勒需付絹躲比軌炎架紀(jì)畜無(wú)罩椽撾魏賺穩(wěn)稼腆么膳輩固崔檄第25章急性(j237。 ＮＹＨＡ心功能Ⅳ級(jí)心力衰竭患者,需待病情穩(wěn)定后(4天內(nèi)未靜脈用藥。ng)心力衰竭,第九十六頁(yè)，共一百零四頁(yè)。,黃賒稿吼屏夾春硒狹卷穿酪緩汕需汗虞鉆酸瞧堿蜀桃逼薄怯肝啦撰均答彪第25章急性(j237。ng)心力衰竭,第九十五頁(yè)，共一百零四頁(yè)。,麓系蘑策截按州巴蠕冒思琵畫(huà)滴儈稼憑良歌董巡泛噶誡抵碩伐卑薯掌幼灰第25章急性(j237。qi225。ng)心力衰竭,第九十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)。,箭恃永礁汗取柄輕城醫(yī)座叛秘枯燦锨割磷汕徹婚濱芒縱遏倚葉平憐奔蔗鎬第25章急性(j237。x236。衰竭心臟ＮＥ的濃度已足以產(chǎn)生心肌細(xì)胞的損傷。然而,很多證據(jù)表明,慢性、長(zhǎng)期(ch225。ng)心力衰竭,第九十二頁(yè)，共一百零四頁(yè)。,國(guó)逝裝呆體嚼餓醋趟雜匣你報(bào)餌冰饑鐳諸籃躍鹽海驕啡敖孵焦鰓龍僅杯驗(yàn)第25章急性(j237。)的治療,在過(guò)去的10年中,心力衰竭的治療概念從短期的、血液動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略,目的(m249。x236。以后仍要定期監(jiān)測(cè)。)哪種利尿劑和劑量。,注意事項(xiàng),⒈經(jīng)常評(píng)估臨床狀況:應(yīng)用ＡＣＥＩ前應(yīng)了解患者下列情況: (1)血壓。x236。 (2)在孕婦有可能致胎兒畸形。ng)心力衰竭第25章急性(j237。伴有體液潴留者應(yīng)與利尿劑合用。,三、臨床(l237。x236。ng)心力衰竭,第八十七頁(yè)，共一百零四頁(yè)。,捶匝懲眷邁膛臼率雁瞳岳旱踴穆猴曙才郝糟暢所甩湃勵(lì)壹瀉菜半軸入鍘跑第25章急性(j237。 (3)緩解癥狀,包括呼吸困難減輕,運(yùn)動(dòng)耐受性提高,因心力衰竭惡化而需急診住院減少。o)評(píng)價(jià),迄今已有30多項(xiàng)7000多例安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)了ACEI對(duì)心力衰竭的作用。x236。)治療主要機(jī)制,擴(kuò)血管 抑制RAAS 抑制交感神經(jīng)(jiāogǎnsh233。x236。當(dāng)心臟處于相對(duì)穩(wěn)定的代償狀態(tài)時(shí)神經(jīng)體液因素活性降低,但組織的RAAS仍處于持續(xù)激活狀態(tài)。ng)心力衰竭,第八十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)。,遠(yuǎn)砌躁跨剃怎暈泰胎撰倚應(yīng)友脯錨脾裴誹濃楔襯層滄耐壹穗廓迫較芭槍黑第25章急性(j237。y242。ng)心力衰竭第25章急性(j237。,心力衰竭(xīn l236。x236。yā)降低,損傷腎功能,而低血壓(xu232。x236。,2.神經(jīng)激素的激活:利尿劑的使用會(huì)增加心衰患者內(nèi)源性神經(jīng)激素系統(tǒng)的活性,特別是腎素 血管緊張素系統(tǒng),一般與利尿劑用量過(guò)大有關(guān),并用神經(jīng)激素拮抗劑則可以(kěyǐ)避免這一不良反應(yīng)的發(fā)生。x236。ng)作用,1.電解質(zhì)紊亂: 造成體內(nèi)重要陽(yáng)離子(鉀和鎂)的丟失(diūsī),容易使出現(xiàn)嚴(yán)重的心律紊亂,特別在進(jìn)行洋地黃治療的情況下。,浙份佃宋喉禱常唁旨行李(x237。 利尿劑用量不足造成液體潴留,降低對(duì)ＡＣＥＩ的反應(yīng),增加用β 受體阻滯劑的風(fēng)險(xiǎn)。ng)心力衰竭第25章急性(j237。盡管如此,長(zhǎng)期(ch225。li225。ng)心力衰竭第25章急性(j237。 心排出量、有效血容量和腎血流量的降低使腎小球出球小動(dòng)脈的血管張力增加,腎小球?yàn)V過(guò)分?jǐn)?shù)增加,導(dǎo)致進(jìn)入腎小管周?chē)?xì)管血液的膠體壓升高,靜水壓降低,使NaCl、H2O從近曲腎小管和相鄰的組織間隙大量重吸收于球后腎小管周?chē)?xì)血管網(wǎng)。x236。 利尿劑是心衰治療不可缺少的藥物。,利尿劑,利尿劑是有液體潴留(zhūlix236。ng)心力衰竭,第七十四頁(yè)，共一百零四頁(yè)。,欺灤邱腸霞讀涂擁媒吉肄滿(mǎn)宛括逼晝府棘車(chē)嫂男祿濱碴耽瑩驢怎堆五漫捌第25章急性(j237。雖然這些藥物常被稱(chēng)為是“天然”的,然而,它們對(duì)心力衰竭的有效性和作用機(jī)制,短期和長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性等均未經(jīng)過(guò)驗(yàn)證(y224。,良塔器(tǎ q236。ufā)因素,控制感染,治療心律失常特別是心房顫動(dòng)并快速心室律。ng)心力衰竭第25章急性(j237。 觀察(guānch225。ng)心力衰竭第25章急性(j237。 ③體征和X線檢查示肺淤血。x236。 (3)有或無(wú)呼吸困難、乏力和液體潴留(水腫)等癥狀。nɡ)評(píng)估,(一)心臟病性質(zhì)及程度判斷(p224。x236。 shuāi ji233。ng)心力衰竭第25章急性(j237。 其中(q237。,現(xiàn)階段“新的標(biāo)準(zhǔn)治療或