【正文】 (%),Quinapril Heart Failure Trial JACC 1993。li225。y242。guǎn)收縮,血管(xu232。ow249。ngy242。ng)心衰的治療指征（1）,幾乎沒(méi)有什么證據(jù)(zh232。,硝酸(xiāo suān)酯的臨床應(yīng)用,肺充血 呼吸困難和陣發(fā)性夜間(y232。,“ 長(zhǎng)期給藥過(guò)程(gu242。)酯,Jansen W et al Med Welt 1982。)大小 室壁張力,硝酸(xiāo suān)酯的血流動(dòng)力學(xué)作用,第六十七頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。i)為主 硝酸酯,動(dòng)脈為主 肼苯達(dá)嗪,血管擴(kuò)張劑的分類,動(dòng)脈擴(kuò)張作用,第六十六頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。,靜脈擴(kuò)張(ku242。,心力衰竭(xīn l236。o)方面的證據(jù)和對(duì)毒性作用的擔(dān)心，故在心力衰竭的治療中不推薦間歇靜脈輸注正性肌力藥物。ng)增加病死率 小劑量較安全 僅用于頑固性心衰 不用于慢性心衰的治療,第六十三頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。nh233。,223。njīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑） β阻滯劑 其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥）,第六十頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。,中毒處理(chǔlǐ) 停藥（洋地黃和排鉀利尿劑藥） 補(bǔ)鉀 利多卡因/苯妥英鈉（總量〈300mg） 阿托品 一般不需按起搏器 禁用電復(fù)律,第五十九頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。uyīn)： 缺血、缺氧；低鉀；腎功不全；胺碘酮、異搏定、阿斯匹林影響地高辛的排泄.住院病人發(fā)生率1020%。,第五十六頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。,洋地黃(2),根據(jù)血清(xu232。 也推薦用于伴有快速房顫的心衰病人(β阻滯劑對(duì)控制運(yùn)動(dòng)(y249。336:525,月,p = 0.8,第五十三頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。ng)者的％,p = 0.001,地高辛: 0.125 0.5 mg /d (0.7 2.0 ng/ml) EF 35% NYHA IIIII (地高辛+利尿劑+ACEI) 運(yùn)動(dòng)時(shí)間(sh237。,地高辛對(duì)神經(jīng)(sh233。ng),心輸出量 左室射血分?jǐn)?shù) 左室舒張末期(m242。uq237。)藥（地高辛、非洋地黃） 血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪） 神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑） β阻滯劑 其它（鈣拮抗劑、抗心律失常藥、抗凝藥）,第四十七頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。,第四十六頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。,第四十五頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。 如治療中出現(xiàn)低血壓或氮質(zhì)血癥， 應(yīng)減慢利尿(l236。 應(yīng)該用于所有伴有體液潴留的、有 癥狀的心力衰竭患者。,利尿劑的作用(zu242。),髓質(zhì),噻嗪類 作用于腎遠(yuǎn)曲小管，抑制鈉的重 吸收 ，由于鈉鉀交換(jiāohu224。)治療,利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑） 正性肌力藥（地高辛、非洋地黃） 血管擴(kuò)張劑（硝酸酯、肼苯達(dá)嗪） 神經(jīng)激素拮抗劑（ACEI、ARB、醛固酮拮抗劑） β阻滯劑 其它(q237。)的藥物治療,利尿劑（噻嗪、潴鉀、襻利尿劑） 正性肌力藥（地高辛、非洋地黃） 血管(xu232。ch225。)藥 和血管擴(kuò)張劑治療,第三十九頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。),第三十八頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。,治療(zh236。o)的目的,第三十六頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。ochuǎn) 2心包積液、縮窄性心包炎 3肝硬化腹水伴下肢水腫,第三十五頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。 無(wú)氧閾值（ml/min?Kg），14心功能低下。sh232。 3. 心彩：客觀提供心腔大小及瓣膜結(jié)構(gòu)及功能情況。,第三十二頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。 2.肝臟增大。,第三十一頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。 ◆勞累性呼吸困難：繼發(fā)于左心衰的右心衰 由于左心衰的存在，故有呼吸困難。ip224。 腎供血不足——尿少。)肺循環(huán)與支氣管血液循環(huán)之間形成側(cè)支，在支氣管粘膜下形成擴(kuò)張的血管破裂所致。 （4）急性肺水腫。nɡ)的呼吸困難 （1）勞力性呼吸困難。 C級(jí)：有中度心血管病變的客觀依據(jù)。采用并行的兩種分級(jí)方案。guān)不符,第二十六頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。 III級(jí)（心衰II度）：體力活動(dòng)明顯(m237。n x236。ng)不全,代償性充血性 心力衰竭,失代償性充血性 心力衰竭,無(wú)癥狀 正常運(yùn)動(dòng)能力 正常左室功能,無(wú)癥狀 正常運(yùn)動(dòng)能力 異常左室功能,無(wú)癥狀 運(yùn)動(dòng)能力 異常左室功能,有癥狀 運(yùn)動(dòng)能力 異常左室功能,頑固性充血性 心力衰竭,治療未能控制癥狀,Chronic Congestive Heart Failure,第二十四頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。,臨床演變(yǎnbi224。)是由于：心肌細(xì)胞喪失，心肌細(xì)胞適應(yīng)不良性肥大和間質(zhì)纖維化所致。心肌間質(zhì)纖維化的后果：心肌舒張(shūzhāng)期僵硬度增加，促發(fā)舒張(shūzhāng)性心衰；心肌電傳導(dǎo)的各向異性增加，使沖動(dòng)傳導(dǎo)不均一、不連續(xù)，誘發(fā)心律失常和猝死。um236。,心肌損害(sǔnh224。id224。i)和心室重構(gòu),心室重塑是導(dǎo)致心衰不斷進(jìn)展的病理生理基礎(chǔ)(jīchǔ)，臨床上表現(xiàn)為心室腔擴(kuò)大、室壁肥厚和心室腔幾何形狀的改變（接近球形）。 心力衰竭時(shí)，內(nèi)皮素水平增高。,神經(jīng)(sh233。y232。x249。,心肌(xīnjī)肥厚,心肌肥厚有助于糾正增高的室壁張力(zhāngl236。,血流動(dòng)力學(xué)改變(gǎibi224。ng)的決定因素,每搏輸出量,前負(fù)荷,收縮(shōu suō)性,心輸出量,心率(xīn lǜ),后負(fù)荷,第十一頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。,誘因(y242。)、心肌淀粉樣變性罕見(jiàn)。,（一）原發(fā)性心肌舒縮功能障礙 1.心肌病變——冠心病心肌缺血（或）心肌梗塞最常見(jiàn)原因。nɡ xu233。),第五頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。,流行病學(xué)(li,冠心病 65.85％。 x237。),美國(guó)每年 40萬(wàn) 70萬(wàn)新病人(b236。,流行病學(xué)(li,心 力 衰 竭,第一頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。,第二頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。nɡ xu233。,慢性心力衰竭日益成為重要的 公共衛(wèi)生學(xué)問(wèn)題 發(fā)病率隨年齡增加(zēngjiā)而增長(zhǎng) 發(fā)病率 (美國(guó)，男性) 50－59歲 8/1000 80－89歲 66/1000,流行病學(xué)(li),第四頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。 高血壓 36.03％ 擴(kuò)張型心肌病 11.97％。nɡ xu233。nɡ b236。ngyīn),基本(jīběn)病因,誘 因,第七頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。糖尿病常見(jiàn)，維生素B1缺乏(quēf225。ng)負(fù)荷過(guò)重 1.后負(fù)荷過(guò)重 2.前負(fù)荷過(guò)重,第九頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。,心室功能(gōngn233。i)和心室重構(gòu),第十二頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。,第十三頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。njīng)內(nèi)分泌激活,交感神經(jīng)系統(tǒng)激活去甲腎水平增加 早期有益：β受體興奮，心收縮力增加 鈉水增多有助于臟器灌注 持續(xù)(ch237。njīng)內(nèi)分泌激活,腎素血管緊張素系統(tǒng)激活 有利方面是心肌收縮力增強(qiáng)，周圍血管收縮維持血壓，調(diào)節(jié)血液(xu232。,第十六頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。 心衰時(shí)，血漿水平增高 早期有益、晚期使病情加重,是血管內(nèi)皮釋放的肽類物質(zhì)，具有很強(qiáng)的收縮血管的作用。,心肌損害(sǔnh224。,心肌(xīnjī)損害和心室重構(gòu),心肌細(xì)胞的變化包括：（1）心肌細(xì)胞喪失（壞死與凋亡同時(shí)存在）．致心肌細(xì)胞數(shù)量減少；（2）心肌細(xì)胞適應(yīng)不良性肥大(f233。,第十九頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。此種心肌細(xì)胞促進(jìn)凋亡，縮短心肌細(xì)胞壽命(sh242。間質(zhì)纖維化不伴心肌細(xì)胞壞死時(shí)稱反應(yīng)性纖維化；心肌細(xì)胞壞死而由纖維組織取代時(shí)稱修補(bǔ)性纖維化。i)和心室重構(gòu),綜上所述，可見(jiàn)心室重塑時(shí)心肌功能低下(dīxi224。,第二十三頁(yè)，共一百二十三頁(yè)。ng),無(wú)癥狀性左心室 功能(gōngn233。)類型Classification],一.急性心力衰竭/慢性(m224。 II級(jí)（心衰I度）: 體力活動(dòng)輕微受限制, 休息時(shí)無(wú)癥狀。,主觀陳述，有時(shí)與客觀(k232。)修訂。 B級(jí)：客觀檢查示輕度心血管病變。 t243。 （3）夜間陣發(fā)性呼吸困難（心源性哮喘）。 咯血—由于慢性淤血，肺靜脈壓增加，導(dǎo)致(dǎozh236。 心供血不足——心動(dòng)過(guò)速、血壓下降。 體征 1肺部濕性羅音：多為雙側(cè)，肺毛細(xì)血管壓增 加，液體滲出到肺泡(f232。,右心衰Rightsided Cardiac Failure 1. 癥狀 ◆消化道癥狀：食欲不振、惡心、嘔吐。 ◆肝區(qū)疼痛。)征陽(yáng)性。 全心衰 左心衰+右心衰的癥狀及體征。ng)肺水腫 2. 心電 : 診斷意義不大,可幫助發(fā)現(xiàn)心律失常。,4.放射性核素檢查 給心臟內(nèi)注射(zh249。