【正文】 86 % 保留雙側(cè)血管神經(jīng)束 94 % 保留單側(cè) 92 % 雙側(cè)切除 81 % 陽萎者 94 % J.Urol 142:1227, 1989,第六十四頁，共一百六十九頁。,RPT后 性能力(n233。,局部/區(qū)域病況（Jewett） RPT 10年生化控制概率 局限于前列腺 85 % 被膜侵犯 82 % GS 2 6，被膜（+），切緣（）（C1） 54 % GS710，被膜（+），切緣（）（C2） 42 % 精囊(jīngn225。) 前列腺尖部，降低 手術(shù)切緣陽性率。 ,第五十七頁，共一百六十九頁。 位于肛管齒狀線上方 5 ~ 11 cm 直腸側(cè)面，中心 與精囊尖部 相對(duì)； 以前陽痿發(fā)生率高達(dá) 90 %， 但患者陰莖感覺正常，可達(dá)性高潮； 無盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 及 遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移 局部進(jìn)展期 CaP ( T34 NO2 MO )： 擴(kuò)展達(dá)包膜外，侵犯區(qū)域淋巴結(jié)，浸潤周圍組織結(jié)構(gòu)， 但無 遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移。 前列腺穿刺活檢陽性 或 TURP 病理證實(shí)為 CaP； ,4. Cox 比例風(fēng)險(xiǎn)回歸分析，在生化失敗后，下述因素 對(duì)臨床出現(xiàn)(chūxi224。,3. 前列腺癌 自然病程的觀察 受到倫理學(xué)的批評(píng)(pī p237。ng) 19891990 20012002 低危 31.2 % 47.7 % 中危 28.0 % 37.5 % 高危 40.9 % 14.8 %（P0.0001） 目前（2000 ~ 2002）這種移動(dòng)仍在繼續(xù) 低危由 45.5 % 上升為 49.5 % 高危由 17.8 % 下降為 14.0 % J.Urol 170:S21, 2003,第五十頁，共一百六十九頁。,1. D,Amico AV 1998 年提出的 CaP 危險(xiǎn)度評(píng)價(jià)系統(tǒng)(x236。 對(duì)于局部進(jìn)展的 T3 ~ 4 患者， 可選擇 放射治療聯(lián)合內(nèi)分泌治療（ADT） 或 單純內(nèi)分泌治療。 fen)早期診斷，無癥狀的高齡患者 可予隨診觀察。,四. 前列腺癌的治療(zh236。 作為血液中微量癌細(xì)胞的基因標(biāo)志(biāozh236。 在正常前列腺上皮細(xì)胞，CaP 癌細(xì)胞膜 陽性表達(dá)； 在 高分級(jí) CaP 淋巴結(jié) / 骨轉(zhuǎn)移 CaP 激素非依賴 性 CaP 高表達(dá)； Djavan B 2000 年報(bào)告 PSA 4 10 ng/ml 首次前列腺活檢 ( ) 820 例 f/t PSA 界定為 0.3 時(shí) 敏感性 90 % 免除 50% 的第二次活檢。,（7）游離 PSA（f PSA）與 總PSA（t PSA）的比值(bǐzh237。 前列腺移行帶 PSAD 可能更有應(yīng)用價(jià)值。 DRE 或 TRUS 正常，PSAD ≤ 0.15， 可予臨床(l237。 前列腺癌 PSAD 一般較 BPH 高 10 倍； jiǎn)（ ）者，決定何時(shí)再次活檢。 生理性 PSA 緩增掩蓋了 CaP 的發(fā)生。 兩年內(nèi)檢測(cè) 3 次 PSA PSAV=[( PSA2 PSA1 )+( PSA3 – PSA2 )] / 2（年） PSAV 0.75 ng/ml ? 年 診斷(zhěndu224。,第三十八頁，共一百六十九頁。 ,（4）年齡標(biāo)準(zhǔn)化 PSA 1993 年 Oesterling 根據(jù)隨年齡增加，由于前 列腺亞臨床(l237。 PSA 形式 百分構(gòu)成 與蛋白結(jié)合的 PSA 60 ~ 95 % α1 抗糜蛋白酶（ACT） 60 ~ 90 % α2 巨球蛋白（A2M） 10 ~ 20 % α1 蛋白酶抑制物（API） 1 ~ 5 % 游離 PSA 5 ~ 40 % ,(2) PSA 在血清中的分布(fēnb249。 前列腺活檢致 PSA 升高，中值 7.9 ng/ml，約 15 天后 回復(fù)； 約 45 % 的早期 CaP，PSA 4 ng/ml 男性(n225。 診斷 CaP 的敏感性為 75 %，而特異性僅 40 %； ,2. PSA 的臨床(l237。 女性 血清中 有微量 PSA 的存在。 女性 尿道后部腺體 在胚胎時(shí)期與男性(n225。ng)的 單鍵糖蛋白，具糜蛋白酶樣活性； , CaP 后，PSA 的合成并未增加，只是基底膜 屏 障破壞，大量 PSA 釋放入血；另外 CaP 細(xì)胞極 性 消失，胞吐 PSA 直接進(jìn)入前列腺間質(zhì)，亦使 血清 PSA 上升。,第二十九頁，共一百六十九頁。 前列腺腺泡 及 導(dǎo)管(dǎoguǎn)上皮細(xì)胞 合成 PSA，儲(chǔ)存于胞漿小體， 粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng) 和 溶酶體，以胞吐作用分泌入前列腺導(dǎo)管腔內(nèi)； 認(rèn)識(shí)始于 1977 年 Roswell Park Memorial Institute 的工作， 1986 年應(yīng)用于臨床，成為 BPH / CaP 的敏感檢 測(cè) 指 標(biāo)； n li232。,三. 關(guān)于(guānyn)腫瘤的血管形成； PTTG 基因是 cmyc 的轉(zhuǎn)錄激活因子； )基因（PTTG）, VDR 基因 BsmApa1 和 Taq1 多態(tài)性與中國人 CaP 風(fēng)險(xiǎn)無相關(guān)。 VDR 基因位于 12q1214 , 3, 端可能存在的 Bsm Apa 1 和 Taq 1 三種多態(tài)性形式與 CaP 的發(fā)生顯著 相關(guān)。 Vit. D 缺乏(quēf225。 ◆ AR 基因(jīyīn) N 端轉(zhuǎn)錄激活區(qū)可有 CAG、GGN、 GCA 等多種三核苷酸重復(fù)序列 的變異形式， 其中 CAG 的重復(fù)長度與 AR 的轉(zhuǎn)錄活性負(fù)相關(guān)， 從而與 CaP 危險(xiǎn)度及 TNM 分期，Gleason 評(píng)分 負(fù)相關(guān)。)人群，CaP 和 BPH 組間 A49T 和 V89L 表達(dá)頻度 無顯著性差異； V89L，第 89 密碼子纈氨酸（Valine）為亮氨酸（Leucine） 取代，多表達(dá)于亞洲人，編碼低活性 5α 還原酶 Ⅱ 。,第十九頁，共一百六十九頁。 , ,5. CYP17 基因(jīyīn)的多態(tài)性, 種族差異(chāy236。 CaP 的致癌基因(jīyīn)可能位于 10q 24 q ter 區(qū)； bāo)遺傳學(xué)異常, 風(fēng)險(xiǎn)因素：先證者 ( Proband ) 發(fā)病年齡較早 和 多個(gè)家系成員患??； )性前列腺癌,li224。 Carter HB 報(bào)告，尸檢所發(fā)現(xiàn)隱匿型 CaP 的年齡發(fā) 病專率在美國和日本是相同的，但進(jìn)展為臨床癌， 美國是日本的4倍。 386 例丹麥，258 例日本 BPH / CaP 患者比較， 日本人血清睪酮、雌二醇、性甾類物質(zhì)結(jié)合(ji233。 亞洲國家前列腺癌的發(fā)病率普遍較低，2.3~9.8 / 10萬 目前(m249。,美國不同(b249。i zh232。,前列腺癌的進(jìn)程和危害相當(dāng)于乳腺癌（美國癌癥協(xié)會(huì)(xi233。ch225。 x236。 ,第三頁，共一百六十九頁。 80 歲以上男性 80 % 為 BPH 所困擾，其中 25 %需外科解除尿路梗阻。),1. 前列腺癌的發(fā)生 ,一、 流行病學(xué)(li,第二頁，共一百六十九頁。nɡ xu233。 亞洲人可能有同樣多的隱匿癌，但發(fā)病非常少， 移居美國后，則臨床發(fā)病顯著上升。)，難予解釋。,2. 發(fā)病及死亡資料 世界惡性腫瘤(232。,世界男性惡性腫瘤新病例數(shù)（萬）比較 發(fā)達(dá)國家 發(fā)展中國家 中國 1 肺 41.5 胃 28.0 胃 17.63 2 結(jié)直腸(zh237。)第二大醫(yī)療消費(fèi)（NKUDAR 1990） 就醫(yī) 住院 死亡 費(fèi)用（億） BPH 1,709,053 482,349 2,339 18.2 前列腺癌 887,341 246,201 36,204 9.7 前列腺炎 1,850,593 108,024 672 2.9 總計(jì) 4,446,987 836,573 39,215 30.8,第七頁，共一百六十九頁。,不同國家年齡調(diào)整死亡率（1/10萬）（美國癌癥(225。) 2.4 4.7 我國前列腺癌發(fā)病占第 13 位，發(fā)病構(gòu)成為 0.6 %， 占男性惡性腫瘤死因第 14 位，死因構(gòu)成為 0.5 %， 發(fā)病率占男性人口 60 年代 0.48 / 10萬 90 年代 2.40 / 10萬,第十頁，共一百六十九頁。, ,二、病因?qū)W,1. 遺傳因素，地域環(huán)境與社會(huì)生活方式相關(guān)于 CaP 的發(fā)生 宦官和被去勢(shì)的囚犯極少發(fā)生 CaP。 健美運(yùn)動(dòng)員大量(d224。,2. 家族(jiāz 遺傳承遞符合孟德爾規(guī)律，常染色體顯性遺傳模式； ,3. 細(xì)胞(x236。 腫瘤抑癌基因 P53, DCC 和 RB 恰位于上述區(qū)域； ,4. 影響(yǐngxiǎng)雄激素生成、活性和代謝的基因均密切相關(guān)于 CaP 的發(fā)生, SNP ( single nuclear polymorphism ) 合成酶 CYP17 和 SRD5A2 基因 雄激素受體（AR ）基因 維生素 D 受體（VDR ）基因,第十七頁，共一百六十九頁。 在 CYP17 基因 5，端啟動(dòng)子區(qū) 翻譯起始點(diǎn)上游 第 34 個(gè)堿基或轉(zhuǎn)錄子起始點(diǎn)下游 第 27個(gè)堿基處， 存在一個(gè) TC 多態(tài)位點(diǎn)，決定等位基因 A1 或A2 。,第十八頁，共一百六十九頁。o) 攜帶 A2 等位基因的白人 更多發(fā)生 CaP ； Gsur A（2002）報(bào)告 奧地利 A2 /A2 基因型男性 發(fā)生 CaP 的危險(xiǎn)性 明顯上升。 日本報(bào)告 等位基因 A2 與 CaP 的發(fā)生無相關(guān)， 而 A1/A1 型 CaP 的危險(xiǎn)性明顯高于其它型。 ▲ SRD5A2 存在兩個(gè)多態(tài)位點(diǎn) A49T，第 49 密碼子丙氨酸（Alanine）為蘇氨酸（Thresnine） 取代，表達(dá)于美國人和西班牙人，與 CaP 發(fā)生， 高 TNM 分期、PSA 值和 Gleason 評(píng)分 密切相關(guān)。 中國(zhōnɡ ɡu243。,7. AR 基因(jīyīn) CAG 的重復(fù)長度,◆ DHTAR 復(fù)合物與特定 DNA 區(qū)域結(jié)合，調(diào)控 特定 mRNA 的轉(zhuǎn)錄，表達(dá) DHT 對(duì)前列腺上皮 細(xì)胞 的生物活性。 Ingles SA（1997）報(bào)告 CAG重復(fù) 墨西哥人 美國白人 美國黑人。,8. VDR 基因(jīyīn) 的多態(tài)性, ,10. 垂體瘤轉(zhuǎn)化(zhuǎnhu224。 美國 Pei Lin 1997，首先于大鼠垂體瘤 中分離 PTTG， 編碼 202 個(gè)氨基酸構(gòu)建的蛋白質(zhì)，多種腫瘤細(xì)胞中高表 達(dá)， 睪丸組織(zǔzhī)低表達(dá)，正常組織(zǔzhī)無表達(dá)。,j236。,第二十七頁，共一百六十九頁。 并非 CaP 的特異性標(biāo)志，BPH 和 前列腺炎(qi225。n)時(shí)，亦會(huì)上升； ,1. PSA 的生理(shēnglǐ)及分子生物學(xué)特性, 精液中含有的 凝素Ⅰ、Ⅱ 纖溶酶，形成精液凝塊，射精 時(shí)發(fā)揮集聚精子的作用； PSA 的蛋白水解作用則 解聚精子使之運(yùn)動(dòng)。)上皮基底膜 和 前列腺間質(zhì) 彌 散入血； ,第三十頁，共一百六十九頁。uch233。, ,第三十二頁，共一百六十九頁。 PSA具有前列腺組織的特異性； , PSA 4 ~ 10 ng/ml 時(shí)，對(duì) CaP 診斷的敏感性為 25 %； ,第三十四頁，共一百六十九頁。 ,（3）以 PSA 為基礎(chǔ)引申(yǐnshēn)的臨床相關(guān)指標(biāo) 年齡標(biāo)準(zhǔn)化 PSA PSA 速度 （PSAV，PSA DT） PSA 密度 （PSAD，PSACV） 游離 PSA / 總 PSA PSA 半值時(shí)間,第三十六頁，共一百六十九頁。 年齡標(biāo)準(zhǔn)化 PSA 參照值（ng/ml）及其特異性（%） 年齡域 黑人 白人 亞洲人 40~49 0~2.0 (93) 0~2.5 (95) 0~2.0 (95) 50~59 0~4.0 (88) 0~3.5 (95) 0~3.0 (95) 60~69 0~4.5 (81) 0~4.5 (95) 0~4.0 (95) 70~79 0~5.5 (78) 0~6.5( 95) 0~5.0 (95),第三十七頁，共一百六十九頁。 對(duì) 70 歲男性 減少了 44 % 的活檢 因此約 50 %的局限性 CaP 可能漏診。)有待改進(jìn)。 CaP 前 5 ~ 7 年，PSA 隨年齡增長緩慢線性上升， PSAV 正常值 0 0.3 ng/ml ? 年，CaP 快于 BPH； ,) ≥1.0~1.5 年 PSAV=（1/2）[( PSA2 – PSA1 ) / 時(shí)間12 +（PSA3 – PSA2）/ 時(shí)間2 3 ] PSAV 不適于CaP 篩查，但可用于低風(fēng)險(xiǎn)群體檢測(cè)； 可用于 70 歲，不適宜根治性治療的群體； 對(duì)于第一次活檢(hu243。 正常參考值 PSAD 0.15 PSAD=血清PSA值 / 0.5（前列腺長寬厚）cm3 , 經(jīng)直腸超聲測(cè)定前列腺體積 難于精確； ,第四十三頁，共一百六十九頁。 參考界定值為： f / t PSA 0.15 c / t PSA 0.25,第四十四頁，共一百六十九頁。o) DRE（一） PSA 4 10 ng/ml 773 例 f/t PSA 界定為 0.25 敏感性為 95 % 免除 20% 活檢； f/t PSA 界定為 0.22 敏感性為 90 % 免除 29% 活檢； 750 個(gè)氨基酸組成的前列腺上皮細(xì)胞 跨膜糖蛋白； 我院對(duì) CaP 及對(duì)照群體 298 例 PCR 檢測(cè)， CaP 診斷敏感性為 86.7 %，特異性為 96.5 %； 對(duì)高分期 CaP 和激素難治 CaP 更為敏感； ,第四十七頁，共一百六十九頁。 前列腺癌（CaP）臨床進(jìn)程緩慢，自然