【正文】 ,傳染病 與現(xiàn)有病關(guān)系密切的疾病 (3)外傷手術(shù)史 (4)預(yù)防接種史 (5)藥物、食物過(guò)敏史 (6)系統(tǒng)回顧 (頭顱五官 ,呼吸 ,循環(huán) ,消化 ,泌 尿 ,造血 ,內(nèi)分泌與代謝 ,神經(jīng)運(yùn)動(dòng) ) 不遺漏 ,按順序 ,不與現(xiàn)病史混淆 社會(huì)經(jīng)歷 職業(yè)及工作條件 習(xí)慣與嗜好 冶游及吸毒史 小兒生長(zhǎng)發(fā)育史 (兒科病歷 ) 個(gè)人史 personal history 婚姻史 未婚 ,已婚 ,再婚年齡 。為進(jìn)一步診治 1月 26日來(lái)我院消化內(nèi)科門診，以“十二指 腸球部潰瘍”收容入院。每次 發(fā)作約持續(xù) 2～ 3周。 畏寒、發(fā)熱 1日余。 反復(fù)咳嗽咳痰 25年，活動(dòng)后氣促 6年，加重 1天。 怕冷、發(fā)熱一天半。 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 3小時(shí)。 糖尿病 1年。 喉嚨痛 2天伴發(fā)燒 1天。 ◆ 確診急性早幼粒白血病 4月，入院鞏固化療。 ◆ 突發(fā)意識(shí)障礙 2小時(shí)。 ◆ 反復(fù)上腹部隱痛 3年，加重伴排黑便 2天。 特殊：無(wú)癥狀，診斷和入院目的十分明確的除外。它在臨床診斷的建立中，發(fā)揮 主導(dǎo)作用 。 即 本次就診最主要的原因及其持續(xù)時(shí)間 。要求 準(zhǔn)確性 和 完整性 兼具。 視頻顯微鏡 纖維光束內(nèi)鏡 超聲內(nèi)鏡 上消化道電子內(nèi)鏡 高清晰纖維支氣管鏡 纖維支氣管鏡檢查 PET CT 64排螺旋 CT 核磁共振 熒光定量ＰＣＲ儀 ? 新技術(shù)很重要，但 代替不了 物理診斷。 50年代 超聲波技術(shù)應(yīng)用。 19世紀(jì) 細(xì)胞病理學(xué) 的發(fā)展和 細(xì)菌學(xué) 的建立； 叩診改良并推廣 ； 發(fā)明聽診 ，輔助診斷工具不斷增多； 化學(xué)分析檢驗(yàn)方法應(yīng)用于臨床； 形態(tài)診斷學(xué) 確立重要地位 。 我愿盡余之能力及判斷力所及， 遵守為病家謀利益之信條，并檢 束一切墮落及害人行為； 我之唯一目的，為病家謀幸福， 并檢點(diǎn)吾身，不作各種害人及惡 劣行為， 凡我所見所聞，無(wú)論有 無(wú)業(yè)務(wù)關(guān)系，我認(rèn)為應(yīng)守秘密者， 我愿保守秘密 。 注重建立和完善正確的臨床思維。 能根據(jù)臨床資料進(jìn)行分析，提出初步診斷。 規(guī)范化地進(jìn)行全面、有序的 體格檢查 。 RCT→ Metro analysis→ Systematic review 。 中心思想： 任何醫(yī)療決策的確定，都應(yīng)基于 客觀的臨床科學(xué)研究依據(jù) ，即臨 床醫(yī)師開處方，專家們制定治療指南，政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策，都應(yīng)根據(jù)現(xiàn) 有的最可靠的科學(xué)依據(jù)進(jìn)行。 修正及確立診斷 搜集臨床資料 分析、綜合、判斷資料 提出初步診斷 親自掌握全面了解 全 實(shí)動(dòng) 特 診斷思維 診斷疾病的過(guò)程 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)正由 經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué) 轉(zhuǎn)向 循證醫(yī)學(xué) (EvidenceBased Medicine， EBM) ， EBM被譽(yù)為 “ 21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué) ” 。 “Medicine is a profession that incorporates science and the scientific method with the art of being a physician. ”Cecil Medicine 病史采集 癥狀 體征 體格檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查 輔助檢查 病歷書寫 診斷思維 心電圖檢查 超聲檢查 X線檢查 其他 診斷學(xué)內(nèi)容 基本功 Harey的診斷學(xué)“五指”理論 fivefinger approach to cardiac disease Inquiry （問(wèn)診） physical examination （體格檢查） 與疾病密切 相關(guān)的輔檢 實(shí)驗(yàn)室檢查 排除疾病的輔檢 作出正確診斷的要求： 豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，熟練的臨床技能，正確的思維方法。 診斷學(xué)是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的 橋梁 ，是奠定學(xué)習(xí)內(nèi)科學(xué)、診斷內(nèi)科疾病的 基礎(chǔ) ，是學(xué)習(xí)各臨床學(xué)科的 基石， 是打開臨床醫(yī)學(xué)大門的一把 鑰匙。 沒(méi)有正確的診斷，就沒(méi)有正確的治療。 基本概念： 慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用現(xiàn)有的 最佳研究依據(jù) ，同時(shí)結(jié)合臨床 醫(yī)生的個(gè)人 專業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn) （ 必備條件 ），考慮 患者的權(quán)利、價(jià)值和 期望 （ 關(guān)鍵因素 ），將 三者 完美地結(jié)合以制定出每一個(gè)具體患者的個(gè)體化 治療措施。 （將多個(gè)單中心 RCT結(jié)果綜合分析，最終形成一個(gè)單一數(shù)值 評(píng)估的一種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 ） 系統(tǒng)評(píng)價(jià) Systematic review （按照特定的病種和療法，全面收集所有相關(guān)的原始研究報(bào) 告，對(duì) 多中心薈萃分析 并進(jìn)行科學(xué)的定量合成，從而得出 綜合可靠的結(jié)論。 循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)質(zhì)量分級(jí)（可靠性依次降低）： 一級(jí)：收集所有質(zhì)量可靠的 RCT后所作的 Metro analysis、 Systematic review 二級(jí)：?jiǎn)蝹€(gè)樣本量足夠的 RCT結(jié)果 三級(jí)：設(shè)有對(duì)照組但未用隨機(jī)方法分組 四級(jí)：無(wú)對(duì)照的病例觀察 五級(jí)：專家意見 學(xué)習(xí)目的： 獨(dú)立進(jìn)行系統(tǒng)而有針對(duì)性的 問(wèn)診 。 書寫符合要求的 完整病歷 。 實(shí)踐 上，掌握問(wèn)診、體檢的基本技能。 凡授我藝者敬之如父母，作為終 身同世伴侶，彼有急需我接濟(jì)之。 18世紀(jì) — 建立 病理解剖學(xué) 、 發(fā)明 叩診 、首開臨床教學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)的成就（ 18世紀(jì)初發(fā)明 牛痘接種法 ）。 心電圖 (1903)、梅毒血清反應(yīng) (1906)、腦血管造影 (1911)、心臟導(dǎo)管術(shù) (1929)和腦電圖 (1929)陸續(xù)發(fā)明。實(shí)驗(yàn)室檢查、臨床生化分析向自動(dòng)化、高速、高效和超微量發(fā)展。 把問(wèn)診了解到的情況去粗取精，去偽存真，使之條理化后記錄下來(lái) —— 病史 (history)。 一般項(xiàng)目 general data 內(nèi)容 : 例： 姓 名：林家明 單 位：廣州市恢弘律師事務(wù)所 性 別：男 職 別：律師 年 齡： 33歲 地 址：廣州市環(huán)市路 101號(hào) 832房 婚 否：未婚 入院日期： 20230815 12： 00 出生地：廣東廣州市 入科時(shí)間： 20230815 12： 23 民 族：