【正文】 ,傳染病 與現(xiàn)有病關系密切的疾病 (3)外傷手術史 (4)預防接種史 (5)藥物、食物過敏史 (6)系統(tǒng)回顧 (頭顱五官 ,呼吸 ,循環(huán) ,消化 ,泌 尿 ,造血 ,內(nèi)分泌與代謝 ,神經(jīng)運動 ) 不遺漏 ,按順序 ,不與現(xiàn)病史混淆 社會經(jīng)歷 職業(yè)及工作條件 習慣與嗜好 冶游及吸毒史 小兒生長發(fā)育史 (兒科病歷 ) 個人史 personal history 婚姻史 未婚 ,已婚 ,再婚年齡 。為進一步診治 1月 26日來我院消化內(nèi)科門診，以“十二指 腸球部潰瘍”收容入院。每次 發(fā)作約持續(xù) 2～ 3周。 畏寒、發(fā)熱 1日余。 反復咳嗽咳痰 25年，活動后氣促 6年，加重 1天。 怕冷、發(fā)熱一天半。 轉(zhuǎn)移性右下腹痛 3小時。 糖尿病 1年。 喉嚨痛 2天伴發(fā)燒 1天。 ◆ 確診急性早幼粒白血病 4月，入院鞏固化療。 ◆ 突發(fā)意識障礙 2小時。 ◆ 反復上腹部隱痛 3年，加重伴排黑便 2天。 特殊：無癥狀，診斷和入院目的十分明確的除外。它在臨床診斷的建立中，發(fā)揮 主導作用 。 即 本次就診最主要的原因及其持續(xù)時間 。要求 準確性 和 完整性 兼具。 視頻顯微鏡 纖維光束內(nèi)鏡 超聲內(nèi)鏡 上消化道電子內(nèi)鏡 高清晰纖維支氣管鏡 纖維支氣管鏡檢查 PET CT 64排螺旋 CT 核磁共振 熒光定量ＰＣＲ儀 ? 新技術很重要，但 代替不了 物理診斷。 50年代 超聲波技術應用。 19世紀 細胞病理學 的發(fā)展和 細菌學 的建立； 叩診改良并推廣 ； 發(fā)明聽診 ，輔助診斷工具不斷增多； 化學分析檢驗方法應用于臨床； 形態(tài)診斷學 確立重要地位 。 我愿盡余之能力及判斷力所及， 遵守為病家謀利益之信條，并檢 束一切墮落及害人行為； 我之唯一目的，為病家謀幸福， 并檢點吾身，不作各種害人及惡 劣行為， 凡我所見所聞，無論有 無業(yè)務關系，我認為應守秘密者， 我愿保守秘密 。 注重建立和完善正確的臨床思維。 能根據(jù)臨床資料進行分析，提出初步診斷。 規(guī)范化地進行全面、有序的 體格檢查 。 RCT→ Metro analysis→ Systematic review 。 中心思想： 任何醫(yī)療決策的確定，都應基于 客觀的臨床科學研究依據(jù) ，即臨 床醫(yī)師開處方，專家們制定治療指南，政府制定醫(yī)療衛(wèi)生政策，都應根據(jù)現(xiàn) 有的最可靠的科學依據(jù)進行。 修正及確立診斷 搜集臨床資料 分析、綜合、判斷資料 提出初步診斷 親自掌握全面了解 全 實動 特 診斷思維 診斷疾病的過程 現(xiàn)代醫(yī)學正由 經(jīng)驗醫(yī)學 轉(zhuǎn)向 循證醫(yī)學 (EvidenceBased Medicine， EBM) ， EBM被譽為 “ 21世紀的臨床醫(yī)學 ” 。 “Medicine is a profession that incorporates science and the scientific method with the art of being a physician. ”Cecil Medicine 病史采集 癥狀 體征 體格檢查 實驗室檢查 輔助檢查 病歷書寫 診斷思維 心電圖檢查 超聲檢查 X線檢查 其他 診斷學內(nèi)容 基本功 Harey的診斷學“五指”理論 fivefinger approach to cardiac disease Inquiry （問診） physical examination （體格檢查） 與疾病密切 相關的輔檢 實驗室檢查 排除疾病的輔檢 作出正確診斷的要求： 豐富的醫(yī)學知識，熟練的臨床技能，正確的思維方法。 診斷學是連接基礎醫(yī)學和臨床醫(yī)學的 橋梁 ，是奠定學習內(nèi)科學、診斷內(nèi)科疾病的 基礎 ，是學習各臨床學科的 基石， 是打開臨床醫(yī)學大門的一把 鑰匙。 沒有正確的診斷，就沒有正確的治療。 基本概念： 慎重、準確和明智地應用現(xiàn)有的 最佳研究依據(jù) ，同時結合臨床 醫(yī)生的個人 專業(yè)知識和臨床經(jīng)驗 （ 必備條件 ），考慮 患者的權利、價值和 期望 （ 關鍵因素 ），將 三者 完美地結合以制定出每一個具體患者的個體化 治療措施。 （將多個單中心 RCT結果綜合分析，最終形成一個單一數(shù)值 評估的一種統(tǒng)計學方法 ） 系統(tǒng)評價 Systematic review （按照特定的病種和療法，全面收集所有相關的原始研究報 告，對 多中心薈萃分析 并進行科學的定量合成，從而得出 綜合可靠的結論。 循證醫(yī)學的證據(jù)質(zhì)量分級（可靠性依次降低）： 一級：收集所有質(zhì)量可靠的 RCT后所作的 Metro analysis、 Systematic review 二級：單個樣本量足夠的 RCT結果 三級：設有對照組但未用隨機方法分組 四級：無對照的病例觀察 五級：專家意見 學習目的： 獨立進行系統(tǒng)而有針對性的 問診 。 書寫符合要求的 完整病歷 。 實踐 上，掌握問診、體檢的基本技能。 凡授我藝者敬之如父母，作為終 身同世伴侶，彼有急需我接濟之。 18世紀 — 建立 病理解剖學 、 發(fā)明 叩診 、首開臨床教學、預防醫(yī)學的成就（ 18世紀初發(fā)明 牛痘接種法 ）。 心電圖 (1903)、梅毒血清反應 (1906)、腦血管造影 (1911)、心臟導管術 (1929)和腦電圖 (1929)陸續(xù)發(fā)明。實驗室檢查、臨床生化分析向自動化、高速、高效和超微量發(fā)展。 把問診了解到的情況去粗取精，去偽存真，使之條理化后記錄下來 —— 病史 (history)。 一般項目 general data 內(nèi)容 : 例： 姓 名：林家明 單 位：廣州市恢弘律師事務所 性 別：男 職 別：律師 年 齡： 33歲 地 址：廣州市環(huán)市路 101號 832房 婚 否：未婚 入院日期： 20230815 12： 00 出生地：廣東廣州市 入科時間： 20230815 12： 23 民 族：