【正文】 、 Ⅵ 及三叉神經(jīng)第一、二支受侵。最常見(jiàn)于鼻咽癌轉(zhuǎn)移。 第四節(jié) 三叉神經(jīng) ? 三、眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)與三叉神經(jīng)同時(shí)受損的常見(jiàn)綜合征 ? 巖尖綜合征 ? 多因急慢性中耳炎及乳突炎引起，在顳骨巖部的尖端硬腦膜外間隙引起局限性腦膜炎。核并腦干內(nèi)其他顱神經(jīng)及其髓內(nèi)纖維及長(zhǎng)傳導(dǎo)束的障礙。脊核受損害，主要經(jīng)區(qū)的痛、溫覺(jué)障礙。除此之外以發(fā)生在橋延腦內(nèi)的病變還有腦干內(nèi)腫瘤，腦干內(nèi)血管病 (尤其是小腦后下動(dòng)脈血栓形成 )多發(fā)性硬化癥。 第四節(jié) 三叉神經(jīng) ? 在該核不完全性損害對(duì)可出現(xiàn)節(jié)段性痛、溫覺(jué)障礙。 第四節(jié) 三叉神經(jīng) ? (3) 三個(gè)分支的病變 ? 主要的早期癥狀是三叉神經(jīng)痛，繼之是各分覺(jué)遲鈍或消失。該部位的病變也可見(jiàn)于局限性蛛網(wǎng)膜炎或腦膜瘤等。維生素乙組缺乏也是面部麻木的一個(gè)原因。同側(cè)咀嚼肌癱瘓，張口時(shí)下頜偏向病側(cè)。 第四節(jié) 三叉神經(jīng) ? 二、三叉神經(jīng)病變的定位診斷 ? 周?chē)圆∽? 周?chē)圆∽兪侨嫔窠?jīng)根、半月節(jié)、三叉神經(jīng)干或其三個(gè)支的病變。 ? 感覺(jué)神經(jīng)司面部、口腔及頭頂前部的感覺(jué) ? 運(yùn)動(dòng)神經(jīng)支配咀嚼肌的運(yùn)動(dòng)?；紓?cè)瞳孔對(duì)阿托品或后馬托品等散瞳藥有瞳孔散大反應(yīng)。 ? ①病因 本綜合征病因未明，認(rèn)為與外傷、中毒、感染及中腦病變有關(guān)。 第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車(chē)和外展神經(jīng) ? 4．瞳孔病變綜合征 （ 1） 阿 羅氏瞳孔①病因：該瞳孔最早見(jiàn)于神經(jīng)梅毒，因此認(rèn)為阿一羅氏瞳孔是神經(jīng)梅毒的特征性的改變。 ? 3)動(dòng)眼神經(jīng)受刺激引起瞳孔縮小，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹引起瞳孔散大。其原因有：肺結(jié)核、肺腫瘤、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張癥、頸外傷、 ? 頸部腫瘤及交感神經(jīng)炎等。 (3) 輕度眼球下陷 是由于眼球后部平滑肌 (Mjjeller氏肌 )癱瘓之故。瞳孔雖然縮小，但對(duì)光的反射和調(diào)節(jié)反射存在。 A交感神經(jīng)麻痹 (Horner氏綜合征 )：該綜合征是由于自丘腦下部發(fā)出的下行交感神經(jīng)纖維 (經(jīng)腦干及脊髓 )或交感神經(jīng)頸節(jié)及節(jié)后纖維任何一處的病變引起。 (7)病變?cè)诳s瞳核 同側(cè)瞳孔完全癱瘓。其定位診斷如下： (1)病變?cè)谝暽窠?jīng)同側(cè) ? 直接的對(duì)光反射與對(duì)側(cè)間接的對(duì)射減弱或消失， ? 同側(cè)的間接對(duì)光反射和對(duì)側(cè)的直接對(duì)光反射正常。集合反射之通路亦由視神經(jīng)傳到枕葉皮質(zhì)，再由枕葉皮質(zhì)傳至額葉皮質(zhì)，再由額葉皮質(zhì)發(fā)出纖維至正中核，使兩側(cè)內(nèi)直肌收縮。 第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車(chē)和外展神經(jīng) ? 3．對(duì)光反射 以強(qiáng)光照射一側(cè)瞳孔引起雙側(cè)瞳孔收縮，稱為對(duì)光反射。大腦皮質(zhì)的額葉、后中央回及額上回受刺激時(shí)都可引起雙側(cè)瞳孔散大。該神經(jīng)興奮使瞳孔縮小。 正常時(shí)瞳孔直徑大小變化較大，約為 2～ 5毫米，平均約 4毫米。 ? 展神經(jīng)干在顱底的行程最長(zhǎng)，故受侵犯的機(jī)會(huì)最多；例如腦膜炎、顱底蛛網(wǎng)膜炎，動(dòng)脈硬化、腦底動(dòng)脈瘤、腦腫瘤或顱內(nèi)壓力增高等，皆可引起一側(cè)或兩側(cè)的外展神經(jīng)癱瘓（輕癱或完全性癱瘓）。 第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車(chē)和外展神經(jīng) ? 3．外展神經(jīng)病變的定位診斷 (1)核性病變：外展神經(jīng)核在面丘內(nèi)被面神經(jīng)纖維所環(huán)繞，因此，外展神經(jīng)核變時(shí)多合并面神經(jīng)纖維的損害?；颊吒杏X(jué)只有在下樓梯時(shí)，眼向下看，才能出現(xiàn)復(fù)視。因此髓內(nèi)纖維損傷有兩個(gè)特點(diǎn)：第一，多為不完全性損傷，完全性損傷者比較少見(jiàn)。故動(dòng)眼神經(jīng)核處發(fā)生病變時(shí)的特點(diǎn)：多為雙側(cè)性的，且為不完全性的，同時(shí)多合并有集合機(jī)能癱瘓及瞳孔障礙。 ? (3) 外展神經(jīng)核 位于橋腦第四腦室底部面丘的里面，從此核發(fā)出纖維支配外直肌，使眼球向外側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)。由該核發(fā)出纖維支配上斜肌，使眼球向外下方運(yùn)動(dòng)。 下直?。?司眼球向下和稍向內(nèi)轉(zhuǎn) 。 提上瞼肌： 司眼瞼上提。動(dòng)眼荊三個(gè)主要細(xì)胞群組成。如向外側(cè)擴(kuò)展影響到外側(cè)膝狀體時(shí)，則出現(xiàn)雙眼對(duì)側(cè)同向性偏盲。第二，眼球向上下運(yùn)動(dòng)皆癱瘓。 第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車(chē)和外展神經(jīng) ? 破壞性損害：眼球垂直同向運(yùn)動(dòng)癱瘓。這是因?yàn)樵谥心X上丘及其附近的病變多于橋腦的病變之故。 ? 主要表現(xiàn)病灶側(cè)的外直肌不能做側(cè)視運(yùn)動(dòng)，兩眼內(nèi)直肌在側(cè)視運(yùn)動(dòng)或集合運(yùn)動(dòng)對(duì)皆正常。 第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車(chē)和外展神經(jīng) ? ①前核間眼肌癱瘓：其病變位于 副外展神經(jīng)核到動(dòng)眼神經(jīng)核之間 的內(nèi)側(cè)縱束病變所致。 ? 核間性眼肌癱瘓 是指自動(dòng)眼神經(jīng)核至外展神經(jīng)核之間的內(nèi)側(cè)縱束的病變所致。 ? 因副外展神經(jīng)核靠近中線，雙側(cè)副外展神經(jīng)核距離較近。 第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車(chē)和外展神經(jīng) ? (3)皮層下側(cè)視中樞 (橋腦 )病變 刺激性病變 : 兩眼向同側(cè)轉(zhuǎn)動(dòng)，時(shí)間甚為暫短，橋腦的皮層下側(cè)視中樞病變時(shí)，表現(xiàn)為刺激癥狀者，甚為少見(jiàn)。破壞性病變時(shí)，除引起兩眼共同向病灶外都伴有視野的缺損。 第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車(chē)和外展神經(jīng) ? 1．側(cè)視運(yùn)動(dòng)癱瘓 (1)皮層病變 額中回后部病變時(shí)，對(duì)皮質(zhì)本身產(chǎn)生兩種作用：一種是刺激作用，另一種是破壞作用。 ? 上行支向上和眼肌神經(jīng)核聯(lián)系；下行支入脊髓，下行在脊髓前索中，終止于脊髓前角細(xì)胞和脊髓發(fā)生聯(lián)系，前庭神經(jīng)和小腦建立聯(lián)系。 第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車(chē)和外展神經(jīng) ? 4．內(nèi)側(cè)縱束 兩眼的共同運(yùn)動(dòng)永遠(yuǎn)是同時(shí)的、協(xié)調(diào)的，無(wú)論是隨意的共同運(yùn)動(dòng)還是反射性共同運(yùn)動(dòng)。 第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車(chē)和外展神經(jīng) ? (2) 皮質(zhì)下垂直運(yùn)動(dòng)中樞位于四疊體上丘及其附近。每側(cè)副外展神經(jīng)核接受對(duì)側(cè)大腦半球支配，并由該核發(fā)出神經(jīng)纖維至同側(cè)的外展神經(jīng)核，亦借內(nèi)側(cè)縱束傳至對(duì)側(cè)的動(dòng)眼神經(jīng)核之內(nèi)直肌核。如該中樞被急性病變所破環(huán)可引起兩眼暫耐性的注視病灶側(cè)，但其強(qiáng)度較額中回后部受破壞時(shí)為輕。 第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車(chē)和外展神經(jīng) ? 1．側(cè)視運(yùn)動(dòng)的核上性支配 (1)皮質(zhì)的側(cè)視中樞 位于額中回后部左右各一。從該中樞發(fā)達(dá)皮質(zhì)下的“動(dòng)眼中樞” ,再由皮質(zhì)下的“動(dòng)眼中樞”發(fā)出纖維直接到達(dá)支配神經(jīng)核或經(jīng)由內(nèi)側(cè)縱束將沖動(dòng)傳至支配眼外肌的神經(jīng)核以實(shí)現(xiàn)眼球的共同運(yùn)動(dòng)。神經(jīng)定位診斷學(xué) 第五章 顱神經(jīng)的定位診斷 第五章 顱神經(jīng)病變的定位診斷 第一節(jié) 嗅神經(jīng) ? 一、解剖生理基礎(chǔ) ? 鼻腔內(nèi)雙極細(xì)胞 嗅球內(nèi)曾帽細(xì)胞 嗅束 并胝體下回 前穿質(zhì) 顳葉海馬回鉤 ? 二、嗅神經(jīng)病變的定位診斷 ? ? ? ? 第二節(jié) 視 神 經(jīng) ? 一、解剖生理基礎(chǔ) （ 1）感光細(xì)胞層 ? （ 2）雙極細(xì)胞層 （ 3）神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層 ? 黃斑：視乳頭顳側(cè)， 13mm， 視高敏區(qū)。 ? （ 2）視交叉病變 ? ：雙顳側(cè)偏盲（管狀視野） ? ： ? 一側(cè)受損 同側(cè)眼鼻側(cè)視野偏盲 ? 兩側(cè)受損 雙眼鼻側(cè)視野偏盲 第二節(jié) 視 神 經(jīng) （ 3）視束病變 雙眼病灶對(duì)側(cè)同向性偏盲 （ 4）外側(cè)膝狀體病變 對(duì)側(cè)同向性偏盲 （ 5）視放線損害 同向性偏盲或象限性同向性偏盲 雙眼對(duì)側(cè)同向性下象限盲 雙眼對(duì)側(cè)同向性上象限盲 f集合病變 完全性同向性偏盲 第二節(jié) 視 神 經(jīng) ? （ 6）枕葉損害 ? 視幻覺(jué) ? 多出現(xiàn)不完全的視野缺損 ? （二）視神經(jīng)乳頭水腫 ? ? ? 第二節(jié) 視 神 經(jīng) ? （三）視神經(jīng)炎 ? ? ? ? （四）視神經(jīng)萎縮 ? ? 第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車(chē)和外展神經(jīng) ? 一、眼球運(yùn)動(dòng)核上性支配的解割生理基礎(chǔ)及其障礙時(shí)的定位診斷 (一 )眼球運(yùn)動(dòng)核上性支配的解剖生理基礎(chǔ) 眼球運(yùn)動(dòng)的核上性神經(jīng)支配是從大腦皮質(zhì)的“動(dòng)眼中樞”開(kāi)始。這些運(yùn)動(dòng)都是由于皮質(zhì)同時(shí)支配兩眼完成眼球的共同運(yùn)動(dòng)，如果發(fā)生障礙也同時(shí)累及兩眼。 該中樞與視覺(jué)反射有密切關(guān)系。在橋腦緊靠近中線處，恰在橋腦外展神經(jīng)核之上端。從該垂直同向運(yùn)動(dòng)中樞發(fā)出的纖維，可能與側(cè)視中樞的纖維并行，通過(guò)內(nèi)囊以后垂直同向運(yùn)動(dòng)的纖維則與側(cè)視中樞下行的纖維彼此分開(kāi)；垂直同向運(yùn)動(dòng)纖維經(jīng)過(guò)上臂而至上丘，司眼球向上運(yùn)動(dòng)者止于四疊體上丘之上半，司眼球向下運(yùn)動(dòng)者止于四疊體之上丘之下半。其皮質(zhì)下中樞可能位于上丘或動(dòng)眼神經(jīng)正中核 。兩側(cè)的內(nèi)側(cè)縱束緊靠近中線，沿腦干下行，并由前庭神經(jīng)出纖維走向同側(cè)及對(duì)側(cè)的內(nèi)側(cè)縱束，并分出上行支和下行支。因此，并不引起復(fù)視，這一點(diǎn)與核下性病變不同。 破壞性病變： 枕葉“動(dòng)眼中樞”的病變，所引起的共同偏視非常少見(jiàn)。除以上癥狀外，往往伴有對(duì)側(cè)面及上肢為主的偏癱，皮層下白質(zhì)病變常見(jiàn)的高血壓性腦出血、腦血管畸形引起的腦出血、腦膿腫、腦卒中和腦炎等。多持續(xù) 1～ 2周以上，但偏視的程度較輕。是腦干內(nèi)病變的特征性表現(xiàn)，見(jiàn)于腦干炎、腦干腫瘤、腦干血管病及多發(fā)性硬化癥等。臨床分前、后兩型。 ②后核間眼肌癱瘓 ：是 副外展神經(jīng)核到外展神經(jīng)核之間 的內(nèi)側(cè)縱束損害所致。而腦干的病變引起垂直運(yùn)動(dòng)障礙比側(cè)視運(yùn)動(dòng)障礙多見(jiàn)。該危象為發(fā)作性的，持續(xù)時(shí)間較短，眼球多轉(zhuǎn)向上方，多發(fā)于流行性腦炎以后。第一，眼球向上運(yùn)動(dòng)癱瘓，是最常見(jiàn)的一種表現(xiàn)形式。上丘病變時(shí)病變?nèi)粝蚋箓?cè)擴(kuò)展，常合并瞳孔的障礙，瞳孔擴(kuò)大，對(duì)光反射消失，若病變?cè)傧蚋箓?cè)擴(kuò)展，可影響到動(dòng)眼神經(jīng)核，引起核性眼外肌麻痹。其下端與滑車(chē)神經(jīng)核相連。根據(jù)學(xué)者們實(shí)驗(yàn)研究證明：支配提上瞼肌和上直肌的纖維完全不交叉，支配內(nèi)直肌的纖維大部分不交叉，支配下斜肌的纖維大部分交叉，支配下直肌的纖維則完全交叉。 下斜?。?司眼球向上和稍向外轉(zhuǎn)。 第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車(chē)和外展神經(jīng) ? (2) 滑車(chē)神經(jīng)核 位于中腦中央灰質(zhì)的腹側(cè)部平下丘的水平，位于動(dòng)眼神經(jīng)核的。最后進(jìn)入前髓帆而交對(duì)側(cè)，于下丘的下方穿出中腦。另一方面，病變只選擇性地侵犯一個(gè)眼肌的神經(jīng)核者亦屬罕見(jiàn)。 ? 在腦干內(nèi)段 (自核發(fā)出至出腦干以前 )神經(jīng)纖維比較分散，組成很多小束穿繞紅核及黑質(zhì)。 第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車(chē)和外展神經(jīng) ? 2．滑車(chē)神經(jīng)病變的定位診斷 一側(cè)滑車(chē)神經(jīng)癱瘓只有在向下注視時(shí)才發(fā)生斜視和復(fù)視。 (2)核以下神經(jīng)纖維病變：前髓帆病變：由于兩側(cè)滑車(chē)神經(jīng)纖維在前髓帆內(nèi)交叉，故該處有病變時(shí)引起雙側(cè)滑車(chē)神經(jīng)癱瘓。特別是向患側(cè)注視時(shí)更加明顯。瞳孔受兩種神經(jīng)支配，瞳孔括約肌受副交感神經(jīng)支配，使瞳孔縮??；瞳孔擴(kuò)大肌受交感神經(jīng)支配，使瞳孔擴(kuò)大。并在其中交換神經(jīng)元發(fā)出節(jié)后纖維，形成睫狀短神經(jīng)，支配瞳孔括約肌。 ? 縮瞳的傳導(dǎo)路 ? 中腦 —— 動(dòng)眼神經(jīng) —— 海綿竇 —— 眶內(nèi) —— 睫狀神經(jīng)節(jié) —— 瞳孔括約肌 第三節(jié) 動(dòng)眼、滑車(chē)和外展神經(jīng) ? 2．瞳孔擴(kuò)大肌的神經(jīng)支配 ? 擴(kuò)瞳的傳導(dǎo)路 ? 丘腦底部 —— 中腦 —— 橋腦 —— 延髓 —— 睫狀體脊髓中樞（ C8T1） —— 頸下節(jié) —— 頸中節(jié) — ? — 頸上節(jié)（換元） —— 頸內(nèi)動(dòng)脈神經(jīng)叢 —— 海綿竇 —