【正文】 歷質(zhì)量控制小組三日期一律按年一月一日順序，時間統(tǒng) — 以 24小時計算，用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。查對制度 檢查結(jié)果應(yīng)經(jīng)審核后發(fā)報告。查對制度 查對制度 要 點(diǎn)輸血查對制度輸血前查對： 由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報告單及血袋標(biāo)簽各項內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。查對制度手術(shù)查對制度采血樣時查對： 確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對患者姓名、性別、病案號、門急診 /病室、床號、血型和診斷，采集血樣。術(shù)中切除或者留取的標(biāo)本應(yīng)與標(biāo)簽、病歷、病理申請單一同核對姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號等基本信息以及標(biāo)本的名稱、部位、數(shù)量，及時送檢。臨床查對制度手術(shù)前：接病員時應(yīng)查對病員的姓名、性別、科別、床號、診斷、手術(shù)名稱和術(shù)前用藥、術(shù)中備用的特殊藥品或者特殊耗材等。采集標(biāo)本時應(yīng)查對患者姓名、性別、床號與標(biāo)本標(biāo)簽相符，標(biāo)本質(zhì)量與檢查要求相符，在規(guī)定的時限內(nèi)及時送檢。查對制度履行手術(shù)分級管理制度應(yīng)力戒 （ 案例七 ） 要 點(diǎn)手術(shù)分級管理制度醫(yī)師手術(shù)權(quán)限 ——正常手術(shù) ：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。高年資副主任醫(yī)師 ：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指下或根據(jù)實際情況可主持一般新技術(shù)、新項目手術(shù)及科研項目手術(shù)。在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。 要 點(diǎn)副主任醫(yī)師：副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)。 住院醫(yī)師：低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作 3年以內(nèi)。二級手術(shù)： 技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不復(fù)雜、風(fēng)險度中等的各種手術(shù)。 接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時與交班者核對。 交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械物品等不符時，應(yīng)立即查問。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開崗位。要點(diǎn)值班技師應(yīng)對設(shè)備情況與正常班人員進(jìn)行交接。值班與交接班制度醫(yī)師交接班制度 值班醫(yī)（技）師必須堅守工作崗位，履行崗位職 責(zé)，因手術(shù)、急會診等工作需要離開病區(qū)，應(yīng)向其他 值班醫(yī)師和值班護(hù)士交代去向，以保證聯(lián)絡(luò)。 醫(yī)技科室根據(jù)科室情況安排值班人員。 值班醫(yī)師必須具備注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師條件和獨(dú)立勝任本職工作能力。死亡討論應(yīng)在規(guī)定的時間內(nèi)完成，應(yīng)絕對做到。注討論者本人不了解該病人相關(guān)診療護(hù)理常規(guī)規(guī)范、不了解醫(yī)療程序、不掌握核心制度、故發(fā)言缺乏內(nèi)涵，表現(xiàn)為：死亡診斷不明確、死亡診斷依據(jù)不充分，死亡原因不明確、死亡原因不分析不到位、不切實際。除特殊死亡病例外，沒有提前一天通知參加討論人員，使其沒有準(zhǔn)備，討論發(fā)言內(nèi)涵質(zhì)量不高；死亡病例討論制度死亡病例全院大討論 —— 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行 ≥ 2次，由醫(yī)教科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員 。死亡病例討論制度討論程序 —— 死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷，然后集體討論。符合術(shù)前討論的病例在沒有完善術(shù)前討論的情況下仍實施手術(shù)治療?？浦魅位蚋敝魅吾t(yī)師個人意見代替綜述意見；綜述意見內(nèi)容不全面，僅一句話 ,如：術(shù)前診斷明確，術(shù)前準(zhǔn)備充分，無明顯手術(shù)禁忌癥，同意行某某手術(shù)。特殊要求 —— 對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需經(jīng)本科科內(nèi)會診后，如仍需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前 23天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，必要時院外會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備 ； 參加手術(shù)醫(yī)師需參與術(shù)前討論，如有特殊情況需更換主刀醫(yī)師，應(yīng)提前通知，并由科主任安排相應(yīng)資質(zhì)醫(yī)師擔(dān)任主刀醫(yī)師 。要點(diǎn)要點(diǎn)討論對象 —— 對重大、疑難、致殘、重要器官摘除、新開展、二類及二類以上（大、中型）手術(shù)時，必須進(jìn)行術(shù)前討論 。 1醫(yī)生補(bǔ)記搶救記錄、搶救醫(yī)囑、病情告知書不及時不規(guī)范。注 醫(yī)生、護(hù)士對搶救流程不熟悉，遇有危重病人手忙腳亂，甚至找不到搶救所需藥品器械。 醫(yī)生護(hù)士遇有危重病人不及時匯報科主任、護(hù)士長，不及時通知上級醫(yī)師或相關(guān)專業(yè)會診救治。 對危重病人信息源重視不夠，反應(yīng)不及時，存在懈怠心理，甚至護(hù)士叫，家屬喊，還在睡覺，或漫不經(jīng)心的干別的事情。 危重病人搶救結(jié)果，應(yīng)電話報告醫(yī)教科和科主任 。 不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)人搶救現(xiàn)場，但須做好搶救的后勤工作 ； 搶救工作期間，藥房、檢驗、放射或其他輔助科室，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，總務(wù)后勤科室應(yīng)保證水、電、氣等供應(yīng) 。危重病人搶救制度搶救分工配合 —— 明確分工，緊密合作，各司其職。搶救記錄 —— 由責(zé)任醫(yī)師認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，及時、全面完成各種記錄搶救過程中來不及記錄的，應(yīng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)補(bǔ)記。要 點(diǎn)危重病人搶救制度 危重病人搶救制度急救二線值班 —— 各科室均應(yīng)按期安排急救 “ 二線班 ” 。危重病人搶救制度應(yīng)急報告 —— 當(dāng)遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員時，急診科或有關(guān)接診科室的值班人員一方面立即采取搶救措施，另一方面應(yīng)及時報告：上班時間向醫(yī)教科，非上班時間或節(jié)假日向院總值班室報告，以便有組織和更高效的搶救。適用范圍 ——遇有重大搶救或成批急性外傷、中毒等病員的搶救工作一般急診搶救由急診科和有關(guān)科室負(fù)責(zé)處理 搶救組織 ——組織結(jié)構(gòu) —— 院內(nèi)急救專家組職責(zé) —— 負(fù)責(zé)重大搶救或成批外傷病員的統(tǒng)一指揮調(diào)度。 綜述意見與科主任或上級醫(yī)師總結(jié)混為一談 。 疑難病歷討論走過場，甚至應(yīng)付檢查，任意編造，把個人意見化為大家意見；疑難病例討論制度 要 點(diǎn) 對何為疑難病例認(rèn)識糊涂，總認(rèn)為科內(nèi)無疑難病人要進(jìn)行討論，使真正存在診療問題的病人，沒能得到及時有效的治療而耽誤病情； 頻次 — ≥ 2次 /月 要 點(diǎn)注目 的 — 盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全 是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級醫(yī)師診療水平的重要手段。 上級醫(yī)師查房記錄簡單，三兩行字，無任何實質(zhì)內(nèi)容。 流于形勢、走過場、蜻蜓點(diǎn)水、走馬觀花、更有甚者上級醫(yī)師不親自查房，下級醫(yī)師憑空編造，應(yīng)付檢查。非特殊情況，參加人員不應(yīng)遲到、早退。三級醫(yī)師查房制度 主持人 —— 科主任或其指定人員參加人員 —— 全科醫(yī)師、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士查房內(nèi)容 ——并詳細(xì)、準(zhǔn)確記錄上級醫(yī)師對診療的指導(dǎo)意見，及時執(zhí)行。 檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況及病人飲食、睡眠、精神狀態(tài)。頻次 —— 分管病人 ≥ 2次 /日，上、下班前各巡視一次，特殊病例晚查房一次，危重病人、新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)。特殊情況需請示上級醫(yī)師或科主任。每周一次常見病、多發(fā)病教學(xué)查房，系統(tǒng)講解，提高下級醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。下級醫(yī)師邀請應(yīng)隨喊隨到，必要時晚查房。三級醫(yī)師查房制度 抽查病歷、醫(yī)囑、護(hù)理記錄，不斷提高醫(yī)療水平。三級醫(yī)師查房制度 務(wù)必完善醫(yī)療文書記錄，切不可不寫不記；申請會診的醫(yī)師要把會診意見落實情況詳細(xì)記錄在病程記錄中。會診制度 必要時，會診醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)協(xié)助處理。生部 《 醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定 》會診資質(zhì) —— 主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師及高年資主治醫(yī)師。申請人及申請程序 ——科主任；填寫 《 會診邀請函 》 報醫(yī)教科后聯(lián)系相關(guān)上級醫(yī)院。 主持人： 醫(yī)教科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)教科主任原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。會診制度 申請人 —— 主管醫(yī)師 填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。召集人 —— 科主任或總住院醫(yī)師 會 診 流 程科內(nèi)會診制度2主管醫(yī)師報告病歷、會診目的等廣泛討論明確診療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量及科內(nèi)業(yè)務(wù)水平首診負(fù)責(zé)制度 醫(yī)生親自或指定護(hù)士護(hù)送 診療過程中，首診醫(yī)師或科室具有醫(yī)療行為決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。接替首診醫(yī)師（科室）職責(zé)核心 —— 責(zé)任主體的劃分2023年 “ 醫(yī)療質(zhì)量萬里行活動” 重點(diǎn)要求內(nèi)容 在具有隨機(jī)性、變化的醫(yī)療環(huán)境中，明確醫(yī)療責(zé)任主體的制度。 責(zé)任主體收入?？苹蜣D(zhuǎn)入其他醫(yī)院。首診負(fù)責(zé)制度 會診對象 —— 科內(nèi)疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等。會診制度會診對象 —— 患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他?？茀f(xié)助診療者，需行科間會診。要 求 —— 準(zhǔn) 備： 會診科室提前 12天將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)教科，由其通知有關(guān)科室人員參加。生部 《 醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定 》會診對象 —— 本院不能解決的疑難病例或新開展技術(shù)項目。院外會診制度5外出會診制度6衛(wèi) 醫(yī)療糾紛 ——邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照 《 醫(yī)療事故處理條例 》的規(guī)定進(jìn)行處理。 任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求。（ 案例一 ）（案例二：脊髓空洞癥）會診時應(yīng)注意的事項注 務(wù)必親自診查病人，切不可視而不見，不問、不查、不聽； 病