【正文】 后 ? 非糖尿病腎病 ? 1型糖尿病腎病 ? 蛋白尿 ? 禁忌癥 ? 強(qiáng)制性：妊娠、高鉀血癥、雙側(cè)腎動脈狹窄 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 ? 通過抑制周圍和組織 ACE， 使血管緊張素 II減少，同時抑制緩激肽酶，使緩激肽降解減少。 ?拉貝洛爾有 α 阻滯作用，動脈血管擴(kuò)張，可迅速降低血壓。 其它利尿劑 ?袢利尿劑（速尿） ? 對腎功能正常的高血壓患者，療效不優(yōu)于HCT。 ? 對血管平滑肌有直接松弛作用。大于 50 mg/d降壓作用不增加。因而與 ACEI或 ARB合用是合理的。 ?長期用藥主要由于外周血管阻力降低所致。 降壓與降壓外作用 藥物耐受性與性價比 ?患者對藥物的耐受性和藥物的性價比或患者的經(jīng)濟(jì)承受能力直接影響患者的依從性。 ?各類降壓藥之間療效上的差異是相對 的 。 ?如能耐受 ， 所有患者的血壓還可進(jìn)一步降低， 盡可能降至 120/80mmHg以下 。 高血壓治療的基本要點 3. 非藥物治療不僅能預(yù)防高血壓的發(fā)生，還能加強(qiáng)降壓藥的療效 高血壓治療的基本要點 1 堅持預(yù)防為主 2 非藥物治療有輕度降壓作用 3 具體內(nèi)容： 合理膳食 限鹽少脂 適量運(yùn)動 控制體重 戒煙限酒 心理平衡 （一）高血壓非藥物治療 非藥物療法內(nèi)容和目標(biāo) 內(nèi) 容 目 標(biāo) 減少鈉鹽攝入 每人每日食鹽小于 6克； 合理飲食 減少膳食脂肪；適量蔬菜水果每日 1斤； 規(guī)律運(yùn)動 每周 3~5次中量運(yùn)動； 控制體重 BMI24kg/m2；腰圍男 90cm；女 85cm 戒煙 堅決戒煙； 限酒 不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于 1兩 。 糖尿病 高血壓患者危險分層的評估指標(biāo)（ 1） 詢問病史和簡單體檢 基本要求 常規(guī)要求 ? 測量血壓，分為 3級 ＋ ＋ ? 肥胖： BMI≥28Kg/m2 或 WC男 ≥90cm，女 ≥85cm ＋ ＋ ? 性別，年齡 ＋ ＋ ? 正在吸煙 ＋ ＋ ? 已知血脂異常 ＋ ＋ ? 缺乏體力活動 ＋ ＋ ? 早發(fā)心血管病家族史 ＋ ＋ ? 腦血管病 病史 ＋ ＋ ? 心臟病病史 ＋ ＋ ? 周圍血管病 ＋ ＋ ? 腎臟病 ＋ ＋ ? 糖尿病 ＋ ＋ 高血壓患者危險分層的評估指標(biāo)（ 2） 實驗室檢查 基本 要求 常規(guī) 要求 ? 空腹血糖 ≥－ ＋ ? 心電圖（左室肥厚） － ＋ ? 血肌酐： 男 ≥115umol/L（ ≥） 。腎功能受損 左室肥厚 血脂異常 內(nèi)容 100109 自測血壓 ? 高血壓定義 ? 高血壓診斷 ? 高血壓鑒別診斷 — 排除繼發(fā)性高血壓 ? 高血壓檢查評估 ? 危險分層 第二節(jié) 高血壓的診斷評估 （一）病史采集 ① 病史：發(fā)病年齡，血壓最高水平，伴癥狀，降壓藥使用 ② 個人史：生活方式（飲食，酒，煙）體力活動，女性避孕藥 ③既往史：冠心病、心衰、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停征、腎病史 ④ 家族史：高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、及其發(fā)病年齡 ⑤社會心理因素：家庭、工作、個人心理、文化程度 初診高血壓的檢查評估（ 1） （二）體格檢查 ① 年齡、性別 ② 測血壓，老年人坐立位 ③ 測身高體重，腰圍 ④ 心率、心律、大動脈搏動、血管雜音 初診高血壓的檢查評估（ 2） （三）實驗室檢查 1 基本要求：尿常規(guī)、血鉀、血紅蛋白 2 常規(guī)要求：血常規(guī)、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心電圖，眼底，超聲心動圖 3 必要時檢查：頸動脈超聲、尿蛋白、尿微蛋白，胸片， PWV 初診高血壓的檢查評估（ 3） （四）靶器官損害表現(xiàn) ●心臟：心悸、胸痛、心雜音、下肢腫 ●腦和眼：頭暈、視力下降、感覺和運(yùn)動異常 ●腎臟：多尿、血尿、泡沫尿、腹部腫塊 ●周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓脈搏、足背動脈 初診高血壓的檢查評估（ 4） 常見繼發(fā)性高血壓 (占高血壓總數(shù)的 510%) ? 腎臟病 ? 腎動脈狹窄 ? 原發(fā)性醛固酮增多癥 ? 嗜鉻細(xì)胞瘤 ? 大動脈疾病 ? 藥物引起的高血壓 排除繼發(fā)性高血壓 1. 發(fā)病年齡小于 30歲； 2. 高血壓程度嚴(yán)重（達(dá) 3級以上）； 3. 血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀； 4. 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史； 5. 陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等； 6. 下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上； 7. 降壓效果差，不易控制。 2. 推薦使用符合國際標(biāo)準(zhǔn)的（ ESH、 BHS和 AAMI）上臂式全自動或半自動電子血壓計。 7. 相隔 12分鐘重復(fù)測量，取 2次讀數(shù)平均值記錄。 2. 環(huán)境：溫度、無噪音；患者、醫(yī)生均不講話 3. 袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的 2/3。 ? 高血壓防治是社會工程，政府主導(dǎo)，媒體宣傳教育，專家指導(dǎo)培訓(xùn)，企業(yè)支持參與，基層實施落實。 高血壓概念 1. 高血壓是可控的，大多數(shù)需長期治療 。 抗高血壓藥的合理應(yīng)用 清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院 蔡凱主任 （ 2023年基層版） 中國高血壓防治指南要點 ? 我國高血壓流行趨勢 ? 我國高血壓防治現(xiàn)狀 ? 我國高血壓的危害和負(fù)擔(dān) ? 全國高血壓社區(qū)管理的經(jīng)驗 ? 我國 2億高血壓的分布 基層指南編撰的背景 高血壓患病率持續(xù)增長 051015201959 1979 1991 2023四次全國調(diào)查1 5 歲以上人群高血壓患病率（% ）現(xiàn)患率 標(biāo)化現(xiàn)患率高血壓“三率”水平 知曉率 服藥率 控制率人群高血壓知曉率、治療率和控制率比較（%）19912023全球高血壓治療人群中的達(dá)標(biāo)情況 美國 加拿大 墨西哥 土耳其 德國 西班牙 希臘 英國 南非 * 日本 * 中國 臺灣 * 埃及 * data is for men only Kearney et al. J Hypertens 2023。 ? 經(jīng)非同日（一般間隔 2周）三次測量，血壓 ≥ 140和 /或 ≥ 90mmHg，可考慮診為高血壓。 高血壓防治的基本理念 ? 提高人群高血壓的知曉率，治療率和控制率；降壓治療要達(dá)標(biāo)；主要目標(biāo)是減少心腦血管病的發(fā)生和死亡。 肥胖 5. 目標(biāo)：提高人群高血壓知曉率 第一節(jié) 高血壓檢出 1. 測量工具：合格水銀柱式血壓計、電子血壓計。 5. 如果收縮壓或舒張壓的 2次讀數(shù)相差 5mmHg以上，應(yīng)再次測量，以 3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果 6. 收縮壓讀數(shù)取柯氏音第 Ⅰ 時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第 V時相。自測血壓可獲取日常生活狀態(tài)下的血壓信息。 4. 自測血壓有利于提高治療依從性。 吸煙 項目 2級： 160179 / 缺乏體力活動 心臟病 視網(wǎng)膜病變 ? 目前認(rèn)為：舒張壓不再是血壓狀況的主要決定因素，收縮壓和脈壓已經(jīng)取代舒張壓成為血壓狀況的主要決定因素。 高血壓的治療指征 降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考 C+D+A C+A+B C+A+α C+D+A C+A+B D+A+α C