【正文】 康復 婦幼保健 傳染病監(jiān)測 計劃免疫 社區(qū)衛(wèi)生保健團隊 全科醫(yī)生 疾病管理者 營養(yǎng)師、藥劑師、健康 教育者等 社區(qū)團隊保健 ? 傳統(tǒng)的概念：一個病人來到診所經(jīng)過醫(yī)生、藥房人員、收款人員等， 大家面對一個病人，但相互從不交流。 胸痛發(fā)作疑為急性冠脈綜合征 立即做 1218導聯(lián)心電圖 嚼服阿司匹林 300mg ST段抬高或新發(fā)束支傳導阻滯 ST段下移， T波倒置 正?；蚍翘卣餍?ECG 觀察生命體征 是否有血壓下降 是否有呼吸困難 是否有心律失常 吸氧 含服硝酸甘油或 硝酸甘油靜點 觀察生命體征 是否有血壓下降 是否有呼吸困難 是否有心律失常 吸氧 含服硝酸甘油或 硝酸甘油靜點 觀察生命體征 是否有血壓下降 是否有呼吸困難 是否有心律失常 立即護送轉(zhuǎn)院 立即護送轉(zhuǎn)院 有 無 ?？漆t(yī)生明確診斷 疾病管理者的協(xié)調(diào)作用 ? 協(xié)調(diào)健康服務 轉(zhuǎn)診、急診通道 ? 協(xié)調(diào)護理服務 ? 與全科醫(yī)生的交流 疾病管理責任師 與全科醫(yī)師的關系 支持醫(yī)生 不干擾醫(yī)生的醫(yī)療實踐 病人有緊急情況時與醫(yī)生聯(lián)系 疾病管理者 全科醫(yī)生 建立社區(qū)臨床信息系統(tǒng) 建立信息系統(tǒng)的重要性 ? 發(fā)展中的國家衛(wèi)生保健服務缺乏電子信息系統(tǒng)是最大的障礙，而社區(qū)衛(wèi)生服務系統(tǒng)就更加缺乏。 社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件 2～ 3個月，血壓仍不能達標； ，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制者； ，臨床處理有困難者； ； 應或合并癥。 有限的疾 病控制 第二階段 松散的組織結構，橫向聯(lián)系， 有不連續(xù)的管理保健，有組織 的醫(yī)生團體， 醫(yī)保人頭總付 20%， PPO80%。疾病管理發(fā)展到今天已經(jīng)標準化。疾病管理又是不同于其他醫(yī)學專業(yè)的實踐，即通過確定目標人群，以循證醫(yī)學為基礎，進行臨床綜合分析，協(xié)調(diào)保健服務，提供醫(yī)療支持。社區(qū)常見慢性病管理 首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 姚崇華 傳統(tǒng)的衛(wèi)生保健 （階段式的衛(wèi)生保健 ） ? 預防與治療脫節(jié) , 不強調(diào)預防 衛(wèi)生保健的資源 主要放在疾病治療上， 缺乏長遠考慮。大多數(shù)國家疾病管理是提供服務的產(chǎn)業(yè)。 一是病例管理 針對病情嚴重的患者 舉例： 一個 49歲的婦女 , 患有多發(fā)性動脈硬化癥 , 獨自生活并整天工作 , 健康日趨愈下 , 常常打 “ 999”電話 , 導致醫(yī)療費用的大量消耗 . 病例管理責任師（ Case manager） 對她進行了危險度評價和分析 , 認為她需要立即的護理和監(jiān)測 , 回家后安排了家庭護理員 , 她以后沒再打999, 很滿意自己的健康狀況 . 疾病管理發(fā)展背景 二是利用管理 ? 診斷檢查利用的管理 ? 醫(yī)院管理 ? 急診管理 ? 藥品管理 66病種住院病人平均醫(yī)療費用變化趨勢 020224000600080001000012022140001997 1998 1999 2022 2022藥費住院費 治療檢查費合計 疾病管理發(fā)展背景 ? 90年代初，以醫(yī)藥公司為基礎的疾病管理蓬勃發(fā)展，直至 1996年，疾病管理公司開始成立，最早管理的疾病為哮喘、糖尿病、心衰等。 rehabilitation Medical Center 醫(yī)院 全科 ?？? 共享信息系統(tǒng) Information system 質(zhì)量控制系統(tǒng) (CQI) 建立各部門的協(xié)作形成 一體化的衛(wèi)生保健服務體系 社區(qū)衛(wèi)生服務中心 社區(qū)衛(wèi)生服務站 三級醫(yī)院 CDC 醫(yī)療保險機構 合作基礎 ：共享風險、共享收益和共享信息 管理式醫(yī)療保健模式 1. 醫(yī)療提供與保險兩項功能整合成為利益共同體 ? 保險公司參股醫(yī)療機構 ? 醫(yī)療費用包干模式 FFS 按項目付費、后付費 Capitation 按人頭付費 預付費 ? 國家政策支持 商報和社保區(qū)分 2. 降低過度醫(yī)療消耗的醫(yī)生的激勵機制 醫(yī)療保險與疾病管理 第一階段 以護理和社會工作為基礎的 病例管理， 無組織機構， 松散的醫(yī)生團體， 醫(yī)保主要是 FFS。 醫(yī)療保健 利用管理 生命管理 以系統(tǒng)為基 礎的疾病管理 以人群為基礎的 健康管理 三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務站、中心 ? 雙向轉(zhuǎn)診 由社區(qū)轉(zhuǎn)三級醫(yī)院 全科轉(zhuǎn)?？啤⒆≡?、急診 由三級醫(yī)院轉(zhuǎn)社區(qū) 醫(yī)療保險的運行機制 ? 信息系統(tǒng) 臨床信息系統(tǒng) 是基礎 疾病管理信息系統(tǒng) 評價、制定保健計劃 注意信息系統(tǒng)應能共用，節(jié)省人力和經(jīng)費 建立轉(zhuǎn)診通路 確定轉(zhuǎn)診標準 ? 社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件： ； 30歲且血壓水平達 3級； ； ； “白大衣高血壓”的存在，需明確診斷者； 。 含服 1片硝酸甘油不緩解，繼續(xù)服藥的同時就應呼叫急救系統(tǒng)。 社區(qū)醫(yī)療信息系統(tǒng)的發(fā)展歷史 ? 20世紀 80年代初， 個人電腦首次用于社區(qū)醫(yī)療 ? 開始主要用于管理（如掛號、登記、病人安排等） ? 提供數(shù)據(jù)給衛(wèi)生統(tǒng)計部門（傳染病報病、病人出院診斷信息） ? 電子病例（ CPR) 是此領域的重要標志 資料收集 ? 測量臨床結果 （ Clinical oute） ? 行為改變結果 ? 測量費用結果（ Economic oute） ? 測量質(zhì)量結果 （ Quality oute） 疾病管理的策略 病種的選擇 1. 選擇的疾病是高醫(yī)療費用的 2. 通過教育項目和臨床項目能提高患者的生活質(zhì)量和健康水平 ? 了解疾病發(fā)展的自然史、 病因、主要經(jīng)費特點、和 患病發(fā)病率選擇高醫(yī)療費用的疾病，這可通過分析住院患者和門診患者的費用作參考。 對象： 10， 000名冠心病和高危病人。 策略 ： 疾病管理責任師教授病人自我管理， 患者自己掌握降壓治療目標 , 有測量血壓的工具 ,如患者的血壓水平多次高于目標值 , 他們可以去請教 疾病管理責任師和 全科醫(yī)生 結果： 進行血壓自我監(jiān)測的患者在 6 個月后血壓輕度降 低 , 并達到了顯著性差異 。 將健康檔案與社區(qū)常規(guī)的診療信息系統(tǒng)連接起來，開展持續(xù)性保健服務。 他的心血管病事件 10年風險是多少？ 低危 10%, 中危 10%20%， 高危 20%以上 舉例 ? 三層：血壓 140/90mmHg 并且有并發(fā)癥的和相關臨床情況的高血壓患者 ? 二層：沒有并發(fā)癥的和相關臨床情況的高血壓患者，沒有定期監(jiān)測血