【正文】 手術(shù)知情同意制度 診療知情同意是患者行使有關(guān)知情權(quán)、選擇權(quán)的具體體現(xiàn)，也是醫(yī)務(wù)人員依法告知的責(zé)任和義務(wù)。手術(shù)發(fā)生意外，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)及時處理，并立即向上級醫(yī)師和科主任報告，上級醫(yī)師和科主任要積極參與處理，嚴(yán)重情況應(yīng)及時報告醫(yī)務(wù)處，由醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)科室會診處理。若麻醉科監(jiān)管不力，造成違規(guī)事件發(fā)生，由麻醉科和相應(yīng)責(zé)任人負責(zé)。 （四）審定后的手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)表下發(fā)各手術(shù)科室和麻醉科，并交醫(yī)務(wù)處留存。 擬開展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)，須按照醫(yī)院有關(guān)新技術(shù)新業(yè)務(wù)管理規(guī)定，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，由科室成立手術(shù)專家組方可實施。 丙類手術(shù)：由主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師承擔(dān)，有參加該類手術(shù)510例經(jīng)歷，手術(shù)操作規(guī)范，手術(shù)器械及設(shè)備使用熟練。職責(zé)為組織手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)的審定，協(xié)調(diào)制定手術(shù)分類及手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入范圍和標(biāo)準(zhǔn)，定期和不定期考核麻醉科監(jiān)督執(zhí)行情況。主要職責(zé)為制定手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及手術(shù)評價標(biāo)準(zhǔn)，監(jiān)督管理手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度的執(zhí)行。（二）二級及二級以上手術(shù)必須有至少兩名本院醫(yī)師參加。五、管理要求（一）各手術(shù)科室應(yīng)參照《江西省醫(yī)療機構(gòu)臨床各科室手術(shù)分級目錄（試行）》，根據(jù)各科室實際工作能力和水平，制定本科室手術(shù)分級目錄，上報醫(yī)務(wù)科備存。有可能發(fā)生重大醫(yī)療事故爭議的。對重大的涉及生命安全、社會環(huán)境和社會倫理學(xué)等的手術(shù)項目還需按規(guī)定上報衛(wèi)生行政主管部門。外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級別。但若遇超范圍急診搶救手術(shù)的情況下，在上級醫(yī)生暫時不能到場實施手術(shù)期間，任何級別的值班醫(yī)生在不違背上級醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必須按具體情況實施其認為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時機。三、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對擬施行的不同級別手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或?qū)I(yè)學(xué)位博士研究生畢業(yè)2年以上者，在熟練掌握二級手術(shù)的基礎(chǔ)上，可實施難度和風(fēng)險較小的三級手術(shù)。根據(jù)醫(yī)師取得的專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，在審核其專業(yè)能力后授予相應(yīng)手術(shù)權(quán)限。（二）三級手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較復(fù)雜、風(fēng)險度較大的各種手術(shù)。十、醫(yī)院醫(yī)務(wù)部門、護理部門等醫(yī)療質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)各自職責(zé)，認真履行對手術(shù)安全核查制度實施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進的措施并加以落實。六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)示，并確認風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。 三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。四、被會診患者所在科室的經(jīng)治醫(yī)師要在該患者治療轉(zhuǎn)歸（轉(zhuǎn)院、出院）后將會診的及時性、有效性及病人的病情診治情況告知相關(guān)科室或相關(guān)醫(yī)師，由醫(yī)務(wù)科組織的大會診要將書面反五、會診制度分類：按范圍分：會診分為科內(nèi)會診、科間會診、院內(nèi)會診和院外會診，按急緩分為急會診和普通會診，急會診要求10分鐘之內(nèi)到位，普通會診不超過48小時完成。院內(nèi)大會診：院內(nèi)普通大會診由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。并寫會診記錄。1施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門的規(guī)定執(zhí)行。手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實施。履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續(xù)。發(fā)現(xiàn)代簽按有關(guān)規(guī)定處罰。每份病歷超過期限1日扣科室10元，依此累計到科室人員將病歷送至病案室為止。字跡清晰、表達準(zhǔn)確、語言通順、重點突出、主次分明。各臨床?？瀑|(zhì)控小組負責(zé)本科室病歷的質(zhì)量監(jiān)控，應(yīng)認真記錄檢查內(nèi)容。][請輸入公司名稱]57 / 57目 錄病案質(zhì)量管理制度..................................................................................................2患者知情同意告知制度..........................................................................................4會診制度及流程......................................................................................................5肛腸類手術(shù)分類目錄..............................................................................................7手術(shù)安全核查制度..................................................................................................8手術(shù)分級管理制度..................................................................................................9手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序......................................................................14醫(yī)院手術(shù)醫(yī)生資質(zhì)準(zhǔn)入審批表..............................................................................17手術(shù)知情同意制度..................................................................................................18術(shù)前討論制度..........................................................................................................21死亡病例討論制度..................................................................................................23危重病人搶救制度..................................................................................................24麻醉前知情同意制度..............................................................................................28疑難病例討論制度..................................................................................................30醫(yī)囑制度..................................................................................................................31臨床科室查房制度..................................................................................................32臨床科室值班、交接班制度..................................................................................33三級醫(yī)師查房制度..................................................................................................34首診負責(zé)制及臨界病例管理的規(guī)定......................................................................36抗菌藥物分級管理制度..........................................................................................37抗菌藥物分級使用原則..........................................................................................38抗菌藥物分級管理目錄..........................................................................................39醫(yī)療技術(shù)分級管理制度. ........................................................................................48華通肛腸醫(yī)院手術(shù)醫(yī)師管理檔案手術(shù)安全核查表醫(yī)院手術(shù)分級授權(quán)動態(tài)管理審核表病案質(zhì)量管理制度 為了進一步加強醫(yī)院病案質(zhì)量管理，健全病案質(zhì)量管理體系，不斷提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)水平，結(jié)合我院現(xiàn)狀就病案管理作出如下制度： 一、實行“病案質(zhì)量三級管理制度” 一級管理：各臨床科室質(zhì)控醫(yī)師（主治醫(yī)師以上職稱）認真檢查每份出院病歷，對書寫格式、內(nèi)容進行全面檢查、評估。輸入文檔摘要，摘要通常是對文檔內(nèi)容的簡短總結(jié)。護士長應(yīng)檢查與護理有關(guān)的記錄。 二、病歷書寫要求：病歷書寫要客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。 根據(jù)本院實際情況出院病歷5天內(nèi)上交病案室。四、關(guān)于病歷首頁填寫的相關(guān)規(guī)定： 首頁科主任簽字欄：必須由科主任或科副主任審簽，其他人員不能代簽?；颊咧橥飧嬷贫然颊咧橥饧词腔颊邔Σ∏?、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。對急診、危重患者，需實施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時間內(nèi)到達，病情可能危及患者生命安全時，應(yīng)緊急請示報告科主任、醫(yī)務(wù)部，院總值班批準(zhǔn)。如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見?？崎g會診：科間會診由經(jīng)治醫(yī)師書寫會診申請單，上級醫(yī)師簽字同意后送達被申請會診的科室主任或被申請會診人，由被申請科室主任安排合適的人員（或被申請人）在規(guī)定的時間內(nèi)完成會診任務(wù)（一般要在2天內(nèi)完成）。病情特別緊急可先用電話邀請，后補填會診單，或在會診單上注明“特急”二字，應(yīng)邀科室必須立即派醫(yī)師前往（20分鐘內(nèi)到達），不得延誤。書府會診的日期、時間、經(jīng)治醫(yī)師要把會診意見在會診完成后的當(dāng)日或次日的病程記錄中記錄；大會診按疑難病歷討論記錄書寫在疑難病歷討論記錄本中，經(jīng)治醫(yī)師要在會診當(dāng)日或次日把會診總結(jié)性意見作為會診病程記錄單獨一段書寫，該次病程記錄的標(biāo)題要寫會診記錄。二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作應(yīng)參照執(zhí)行。（一）麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》中內(nèi)容依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)示、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（四）三方確認后分別簽名。九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室負責(zé)人是本科室實施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。（一）四級手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程復(fù)雜、風(fēng)險度大的各種手術(shù)。二、醫(yī)師手術(shù)權(quán)限（二）主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)（含3年），或?qū)I(yè)學(xué)位博士研究生畢業(yè)2年以內(nèi)（含2年）者，可實施二級手術(shù)。（四）主任醫(yī)師受聘主任醫(yī)師崗位工作者，可實施四級手術(shù)、新技術(shù)手術(shù)及經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險科研項目手術(shù)。急診手術(shù)應(yīng)由具備實施手術(shù)的相應(yīng)級別的醫(yī)師實施手術(shù)。（四）外出會診手術(shù)本院醫(yī)師受邀請到會診醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必須按我院《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》辦理相關(guān)審批手續(xù)。高風(fēng)險的新技術(shù)、新項目、科研手術(shù)必要時提交質(zhì)量安全委員會或醫(yī)學(xué)倫理委員會審議通過后實施?？赡軐?dǎo)致毀容、致殘或生命危險的手術(shù)。四、手術(shù)范圍及要求根據(jù)我院為三級甲等綜合性醫(yī)院級別，手術(shù)科室在完成各級常規(guī)手術(shù)基礎(chǔ)上，應(yīng)注重質(zhì)量水平的提高，重視圍手術(shù)期的準(zhǔn)備和處理，特別要側(cè)重三、四級手術(shù)，手術(shù)科室每年應(yīng)統(tǒng)計三、四級手術(shù)比例，醫(yī)院將以此作為考核各手術(shù)科室發(fā)展規(guī)劃標(biāo)準(zhǔn)之一。對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上（含兩起）醫(yī)療事故的人員降一級執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格；重新恢復(fù)手術(shù)級別，須經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)主管部門考核后裁定。手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 一、成立手術(shù)醫(yī)