【正文】 報(bào)告單位（蓋章）： 報(bào)告醫(yī)生： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期： 年 月 日 編號(hào)：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□表4–Ⅰ、梅毒感染孕產(chǎn)婦登記卡（保密） ?。ㄗ灾螀^(qū)、市） 縣（市、區(qū)） 醫(yī)院（婦幼保健院）一、基本情況姓名： 身份證號(hào)： .出生日期： 年 月 日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡： 歲）民族： 漢、 壯、 滿、 回、 苗、 維吾爾、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 文化程度： 文盲/半文盲、 小學(xué)、 初中、 高中（含中專、職業(yè)高中、技工學(xué)校等）、 大專或大學(xué)、 碩士及以上、 不詳職業(yè)： 學(xué)生（研究生、大學(xué)、中學(xué)）、 教師、 保育員及保姆、 餐飲食品業(yè)、 商業(yè)服務(wù)、 醫(yī)務(wù)人員、 工人、 農(nóng)民工、 農(nóng)民、 牧民、 漁（船）民、 干部職員、 離退人員、 家務(wù)及待業(yè)、 其他 、 不詳婚姻狀況： 未婚、 已婚（ 初婚、 再婚）、 同居、 離婚、 喪偶孕產(chǎn)情況： 孕次、 產(chǎn)次、 現(xiàn)有子女?dāng)?shù)本次妊娠末次月經(jīng)時(shí)間： 年 月 日，預(yù)產(chǎn)期： 年 月 日，初檢孕周： 周現(xiàn)住址（詳填）： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門牌號(hào)）戶口所在地： 省 市 縣（區(qū)） 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門牌號(hào)）工作單位： 聯(lián)系電話（非必填）： 二、梅毒感染相關(guān)情況診斷梅毒感染時(shí)期： 婚前檢查、 人工流產(chǎn)、 引產(chǎn)、 孕期、 產(chǎn)時(shí)、 產(chǎn)后、 其他診斷梅毒感染時(shí)間： 年 月 日最可能的梅毒感染途徑： 性傳播、 血液傳播、 母嬰傳播、 不詳、 其他___________________相關(guān)危險(xiǎn)因素（多選）： 與梅毒感染配偶或男友的性生活、 多性伴、 商業(yè)性行為、 輸血或使用血制品、 紋身或穿耳等身體刺傷 、 意外傷害、 職業(yè)暴露、 醫(yī)源性感染、 不詳、 其他丈夫/性伴梅毒檢測(cè)情況： 檢測(cè)、 未檢測(cè)、 不詳丈夫/性伴梅毒檢測(cè)結(jié)果： 陽性、 陰性、 不詳丈夫/性伴梅毒檢測(cè)時(shí)間： 年 月 日、 不詳三、孕產(chǎn)婦本次妊娠梅毒診斷檢測(cè)情況梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)： 未檢測(cè)、 檢測(cè)，檢測(cè)方法及時(shí)間： 梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱TPPA） 檢測(cè)時(shí)間： 年 月 日 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱ELISA） 檢測(cè)時(shí)間： 年 月 日 梅毒螺旋體血凝試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱TPHA） 檢測(cè)時(shí)間： 年 月 日 梅毒螺旋體IgM抗體檢測(cè) 檢測(cè)時(shí)間： 年 月 日 梅毒快速檢測(cè) 檢測(cè)時(shí)間： 年 月 日 其他________________________ 滴度結(jié)果： 1： 檢測(cè)時(shí)間： 年 月 日非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)定量檢測(cè)： 未檢測(cè)、 檢測(cè)，檢測(cè)方法及時(shí)間： 快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱RPR） 滴度結(jié)果： 1： ，檢測(cè)時(shí)間： 年 月 日 甲苯胺紅血清不需加熱試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱TRUST） 滴度結(jié)果： 1： ，檢測(cè)時(shí)間： 年 月 日 性病研究實(shí)驗(yàn)室玻片試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱VDRL） 滴度結(jié)果： 1： ，檢測(cè)時(shí)間： 年 月 日 其他________________________ 滴度結(jié)果： 1： ，檢測(cè)時(shí)間： 年 月 日暗視野顯微鏡梅毒螺旋體檢測(cè)： 未檢測(cè)、 檢測(cè)，檢測(cè)時(shí)間： 年 月 日?qǐng)?bào)告單位（蓋章）： 報(bào)告醫(yī)生： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期： 年 月 日備注（非必填）：孕產(chǎn)婦編號(hào)：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□兒童編號(hào)：□□□□□□—□□□—□□□□—□□□—□表4–II、梅毒感染產(chǎn)婦及所生兒童隨訪登記卡（保密） ?。ㄗ灾螀^(qū)、市） 縣（市、區(qū)） 醫(yī)院（婦幼保健院）梅毒感染孕產(chǎn)婦/母親姓名： 身份證號(hào)： .現(xiàn)住址（詳填）： 市 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門牌號(hào)）； 聯(lián)系電話： 一、孕產(chǎn)婦本次妊娠及分娩情況妊娠結(jié)局： 分娩、 自然流產(chǎn), 孕周： 周、 人工終止妊娠，終止妊娠孕周： 周、 其他 是否失訪： 未失訪、 已失訪，失訪時(shí)期： 孕周或產(chǎn)后 周分娩日期： 年 月 日分娩方式： 陰道順產(chǎn)、 陰道助產(chǎn)、 擇期剖宮產(chǎn)、 急診剖宮產(chǎn)、 不詳分娩胎數(shù)： 單胎、 雙胎、 三胎、 其他 孕產(chǎn)婦結(jié)局： 存活、 死亡，死亡原因 、 不詳圍產(chǎn)兒轉(zhuǎn)歸： 活產(chǎn)、 死胎、 死產(chǎn)、 七天內(nèi)死亡、 不詳圍產(chǎn)兒異常情況（多選）： 無、 早產(chǎn)或低出生體重、 圍產(chǎn)期肺炎、 新生兒窒息、 出生缺陷、 其他 二、孕產(chǎn)婦梅毒藥物應(yīng)用情況： 用藥、 未用藥治療療程： 個(gè)，首個(gè)治療療程與最后一個(gè)治療療程之間間隔： 周治療藥物（多選）： 普魯卡因青霉素G、 芐星青霉素G、 頭孢曲松、 紅霉素、 其他 用藥時(shí)期（多選）： 孕早期、 孕中期、 孕晚期、 產(chǎn)時(shí)是否規(guī)范治療： 是、 否用藥詳細(xì)信息：第一個(gè)療程開始用藥孕周： 孕周，藥物名稱： 普魯卡因青霉素G、 芐星青霉素G 、 頭孢曲松、 紅霉素、 其他 持續(xù)用藥次（天）數(shù)： 次（天），用藥劑量 （萬U/次或g/日）第二個(gè)療程開始用藥孕周： 孕周，藥物名稱： 普魯卡因青霉素G 、 芐星青霉素G 、 頭孢曲松、 紅霉素、 其他 持續(xù)用藥次（天）數(shù)： 次（天），用藥劑量 （萬U/次或g/日）第三個(gè)療程開始用藥孕周： 孕周，藥物名稱： 普魯卡因青霉素G、 芐星青霉素G、 頭孢曲松、 紅霉素、 其他 持續(xù)用藥次（天）數(shù)： 次（天），用藥劑量 （萬U/次或g/日）三、梅毒檢測(cè)情況：孕產(chǎn)婦分娩前或孕晚期非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)： 快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱RPR） 滴度結(jié)果： 1： ，檢測(cè)時(shí)間： 年 月 日 甲苯胺紅血清不需加熱試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱TRUST） 滴度結(jié)果： 1： ，檢測(cè)時(shí)間： 年 月 日 性病研究實(shí)驗(yàn)室玻片試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱VDRL） 滴度結(jié)果： 1： ，檢測(cè)時(shí)間： 年 月 日 其他 滴度結(jié)果： 1： ，檢測(cè)時(shí)間： 年 月 日所生嬰兒出生后非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)： 快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱RPR） 滴度結(jié)果： 1： ，檢測(cè)時(shí)間： 年 月 日 甲苯胺紅血清不需加熱試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱TRUST） 滴度結(jié)果： 1： ，檢測(cè)時(shí)間： 年 月 日 性病研究實(shí)驗(yàn)室玻片試驗(yàn)（簡(jiǎn)稱VDRL） 滴度結(jié)果： 1： ，檢測(cè)時(shí)間： 年 月 日 其他 滴度結(jié)果： 1： ，檢測(cè)時(shí)間： 年 月 日四、梅毒感染孕產(chǎn)婦所生兒童情況姓名： 性別： 男、 女 出生體重： 克 出生身長(zhǎng)： . 厘米（一）隨訪情況： 未失訪、 失訪，失訪原因 （二）存活情況： 存活、 死亡，死亡原因 ，死亡時(shí)間： 年 月 日（三）相關(guān)癥狀（多選）： 未發(fā)現(xiàn)、 水泡大皰，紅斑，丘疹，扁平濕疣、 鼻炎或喉炎、 全身性淋巴結(jié)腫大 骨髓炎，骨軟骨炎及骨膜炎、 貧血、 肝脾腫大、 不詳、 其他 （四）梅毒檢測(cè)結(jié)果： 未檢測(cè)、 陰性、 陽性、 不確定、 不詳、 其他 （五）是否需要進(jìn)行預(yù)防性治療 是 否（六）是否接受預(yù)防性治療 是 否（七）兒童梅毒感染狀態(tài)： 診斷先天梅毒、 排除梅毒感染 （八）診斷為先天梅毒的依據(jù)（多選） 出生時(shí)非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)滴度高于母親分娩前滴度的4倍； 暗視野顯微鏡檢查到梅毒螺旋體或梅毒螺旋體IgM抗體檢測(cè)陽性； 隨訪過程中非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)由陰轉(zhuǎn)陽，或滴度上升且有臨床癥狀； 隨訪至18月齡時(shí)梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗(yàn)仍陽性。 . 。 . 。 . 。 。 . 。 。 。 . 。 。 。 . 。 . 。 109/L）血紅蛋白（g/L）血糖（mmol/L）谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）（u/L）谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）（u/L）總膽紅素（）（μmol/L）血肌酐（μmol/L）血尿素氮（mmol/L）CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)（個(gè)/mm3）CD8細(xì)胞計(jì)數(shù)（個(gè)/mm3）病毒載量（拷貝/ mL） . 。23.其中：注射乙肝免疫球蛋白的兒童數(shù)非住院分娩的乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦分娩的活產(chǎn)兒中接受乙肝免疫球蛋白注射的人數(shù)。19.梅毒感染產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)非住院分娩的所有梅毒感染產(chǎn)婦分娩活產(chǎn)數(shù)。15.乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦所娩活產(chǎn)數(shù)本機(jī)構(gòu)住院分娩的乙肝表面抗原陽性產(chǎn)婦分娩活產(chǎn)數(shù)。11.乙肝孕期接受乙肝表面抗原檢測(cè)產(chǎn)婦數(shù)本機(jī)構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期接受乙肝病毒病原體血清學(xué)檢測(cè)（乙肝表面抗原或兩對(duì)半）的人數(shù)。7.僅產(chǎn)時(shí)接受梅毒檢測(cè)產(chǎn)婦數(shù)本機(jī)構(gòu)住院分娩產(chǎn)婦中在孕期未接受梅毒檢測(cè)，僅在住院分娩時(shí)才接受該檢測(cè)的產(chǎn)婦人數(shù)，依據(jù)分娩登記及梅毒檢測(cè)結(jié)果報(bào)告單填寫。3.其中：梅毒感染孕婦數(shù)包括所有在孕期診斷為梅毒感染的孕婦，無論其妊娠結(jié)局如何。2.接受梅毒檢測(cè)孕婦數(shù)3.其中：梅毒感染孕婦數(shù)