【正文】 用藥、 未用藥（跳至 “三、孕產(chǎn)婦 復(fù)方新諾明用藥 情況 ”） 開始用藥時間： 孕期， 孕周、 產(chǎn)時、 產(chǎn)后 孕期： 未用藥、 用藥， 藥物名稱 ： + + ，漏服情況： 未漏服、 漏服 次 產(chǎn)時： 未用藥、 用藥， 藥物名稱 ： + + ，漏服情況： 未漏服、 漏服 次 產(chǎn)后： 未用藥、 用藥， 藥物名稱 ： + + ，漏服情況： 未漏服、 漏服 次 停止用藥情況： 未停藥、 已停藥，停藥時間： 孕期， 孕周、 產(chǎn)時、 產(chǎn)后 天 三、孕產(chǎn)婦復(fù)方新諾明用藥情況： 用藥、 未用藥（跳至 “四 、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測情況 ”） 開始用藥時間： 孕期， 孕周、 產(chǎn)時、 產(chǎn)后 停止用藥情況： 未停藥、 已停藥，停藥時間： 孕期， 孕周、 產(chǎn)時、 產(chǎn)后 天 四 、孕產(chǎn)婦相關(guān)檢測情況： 進(jìn)行過檢測（檢測填寫結(jié)果，未檢測用 “/”表示）、 未進(jìn)行任何檢測（跳至 “四、新生嬰兒情況 ”） 相關(guān)檢測 檢測孕周 /時 間 檢測結(jié)果 孕周 檢測結(jié)果 孕周 檢測結(jié)果 孕晚期 孕周 / 產(chǎn)時 檢測結(jié)果 產(chǎn)后 周 白細(xì)胞計(jì)數(shù)（ ? 109/L） 總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（ ? 109/L） 血小板計(jì)數(shù)（ ? 109/L） 血紅蛋白（ g/L） 血糖（ mmol/L） 谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ ALT）（ u/L） 谷草轉(zhuǎn)氨酶（ AST）（ u/L） 總膽紅素（ ）（ μmol/L） 血肌酐（ μmol/L） 血尿素氮（ mmol/L） CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù)（個 /mm3） CD8 細(xì)胞計(jì)數(shù)（個 /mm3） 病毒載量（拷貝 / mL） . 。 . 。 . 。 。 。 . 。 。 。 . 。 。 . 。 . 。 . 。 梅毒 未檢測、 檢測，檢測時間： 孕周 檢測方法： 梅毒螺旋體 抗原血清學(xué)試驗(yàn) （ TPPA、 TPHA等 ）、 非 梅毒螺旋體 抗原血清學(xué)試驗(yàn) （ RPR、 TRUST等 ）、 其他 __________ 梅毒螺旋體 抗原血清學(xué) 試驗(yàn) 檢測 結(jié)果： 陰性、 陽性、 不確定、 不詳 非 梅毒螺旋體 抗原血清學(xué) 試驗(yàn) 檢測 結(jié)果 ： 陰性、 陽性、 不確定、 不詳 滴度： 未檢測、 1:8 以下、 1:8~1:6 1:64~1:12 1:128~1:25 1:256 以上 其他檢測結(jié)果： 陰性、 陽性、 不確定、 不詳 乙肝 表面抗原（ HBsAg） 未檢測 、 檢測 ， 檢測時間 ： 孕周 檢測結(jié)果： 陰性、 陽性、 不確定、 不詳 e 抗原（ HBeAg） 未檢測 、 檢測 ， 檢測時間： 孕周 檢測結(jié)果： 陰性、 陽性、 不確定、 不詳 丙肝 HCVIgG 未檢測 、 檢測 ， 檢測時間： 孕周 檢測結(jié)果： 陰性、 陽性、 不確定、 不詳 HCVIgM 未檢測 、 檢測 ， 檢測時間： 孕周 檢測結(jié)果： 陰性、 陽性、 不確定、 不詳 五 、新生嬰兒情況（如有多個活產(chǎn)嬰兒，請分別填寫嬰兒基本情 況及用藥情況） 姓名： 性別： 男、 女 出生日期： 年 月 日 出生體重： 克 出生身長： . 厘米 隨訪情況： 隨訪中、 已失訪 存活情況： 存活、 死亡，死亡原因 ，死亡時間： 年 月 日 預(yù)防接種情況： 未接種、 乙肝疫苗第一針、 卡介苗、 不詳 六 、新生嬰兒抗艾滋病病毒藥物應(yīng)用情況： 用藥、 未用藥（跳至 “報(bào)告單位（蓋章）處 ”） 開始用藥時間： 年 月 日，停止用藥時間： 年 月 日 藥物名稱 ： + + ，漏服情況： 未漏服、 漏服 次 報(bào)告單位（蓋章）： 報(bào)告醫(yī)生： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期： 年 月 日 備注（非必填）： 孕產(chǎn)婦抗病毒藥物方案： + + （服藥孕產(chǎn)婦填寫） 母親未服用抗病毒藥物原因： 拒絕服藥 、 產(chǎn)時進(jìn)行 HIV 檢測，不能及時服藥 、 家中分娩 、 無藥物提供 、 其他 嬰兒未服用抗病毒藥物原因： 拒絕服藥 、 產(chǎn)時進(jìn)行 HIV 檢測，不能及時服藥 、 家中分娩 、 無藥物 提供 、 其他 18 母親編號： □□□□□□□□□□□□□□□□ 兒童編號： □□□□□□□□□□□□□□□□□ 表 3–Ⅲ 、 艾滋病病毒感染產(chǎn)婦及所生兒童結(jié)案登記卡 （保密） ?。ㄗ灾螀^(qū)、市） 縣（市、區(qū)） 醫(yī)院（婦幼保健院） 孕產(chǎn)婦 姓名 ： 身份證號： . 兒童 姓名： 性別： 男、 女 出生日期： 年 月 日 民族： 漢、 壯、 滿、 回、 苗、 維吾爾、 彝、 土家、 蒙古、 藏、 其他 現(xiàn)住址（詳填）： 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 村 （門牌號）； 聯(lián)系電話（非必填）： 隨訪日期： 年 月 日 兒童 月齡： 月 隨訪人姓名： 一、感染婦女情況 （一） 隨訪情況： 隨訪、 未隨訪、 已失訪，失訪原因 （二） 存活情況： 存活、 死亡，死亡原因 、 不詳 （三） 轉(zhuǎn)介服務(wù)： 未提供 、 提供，轉(zhuǎn)介原因 ，轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu) （四） 避孕情況： 未避孕、 不詳 避孕，避孕方法（可多選）： 安全套、 宮內(nèi)節(jié)育器、 口服避孕藥、 不詳、 其他 開始應(yīng)用避孕方法時間： 年 月 二、 兒童 情況 （一） 隨訪情況： 隨訪、 未隨訪、 已失訪，失訪原因 （二） 存活情況： 存活、 死亡，死亡原因 ，死亡時間： 年 月 日 （三） 轉(zhuǎn)介服務(wù)： 未提供、 提供，轉(zhuǎn)介原因 1 ，轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu) 1 轉(zhuǎn)介原因 2 ，轉(zhuǎn)介機(jī)構(gòu) 2 （四） 生長發(fā)育：體重： 不詳、 . 千克， 年齡別體重評價(jià)： 下 中 上 身長： 不詳、 . 厘米， 年齡別身長評價(jià)： 下 中 上 身長別體重評價(jià)： 下 中 上 （五） 喂養(yǎng)方式： 純母乳喂養(yǎng)、 人工喂養(yǎng)、 混合喂養(yǎng)、 其他 （六） 輔食添加： 未添加、 已添加， 月齡開始添加 （七） 疾病情況（多選）： 未發(fā)現(xiàn)、 病理性黃疸、 上呼吸道感染、 病理性腹瀉、 肺炎、 貧血、 佝僂病、 中重度營養(yǎng)不良、 不詳、 其他 （八） 相關(guān)癥狀（多選）： 未發(fā)現(xiàn)、 間歇或持續(xù)性發(fā)熱、 持續(xù)性咳嗽、 皮疹、 全身性淋巴結(jié)腫大、 口、咽部念珠菌感染、 肝脾腫大、 不詳、 其他 （九） 預(yù)防接種情況： 卡介苗： 未接種、 接種、 不詳 乙肝疫苗： 未接種、 接種，（第 1/ 2/ 3 針）、 不詳 脊髓灰質(zhì)炎疫苗： 未接種、 接種，（第 1/ 2/ 3 劑）、 不詳 麻疹疫苗： 未接種、 接種、 不詳 百白破混合制劑： 未接種、 接種，（第 1/ 2/ 3 針）、 不詳 其他： 未接種、 接種， 、 不詳 （十） HIV 檢測： 未檢測（跳至 （十三） 應(yīng)用復(fù)方新諾明預(yù)防卡氏肺孢子蟲肺炎處） 已檢測，檢測時間： 年 月 日 （十一） HIV 檢測結(jié)果： 陰性、 陽性、 不確定、 不詳、 其他 （十二） HIV 檢測方法（多選）： DNA PCR 或其他早期診斷、 抗體篩查、 抗體確 認(rèn) 試驗(yàn)、 不詳、 其他 （十三） 預(yù)防應(yīng)用復(fù)方新諾明： 未應(yīng)用、 應(yīng)用，開始時間： 年 月 日 是否停藥： 否、 是，停止時間： 年 月 日， 停止原因 ________________________ （十四） 備注（非必填）： 報(bào)告單位（蓋章）： 報(bào)告醫(yī)生： 聯(lián)系電話： 填報(bào)日期： 年 月 日 19 編號 ： □□□□□□□□□□□□□□□□ 表 4–Ⅰ 梅毒感染孕產(chǎn)婦 登記卡（保密） ?。ㄗ灾螀^(qū)、市） 縣（市、區(qū)） 醫(yī)院（婦幼保健院） 一、基本情況 姓名： 身份證號： . 出生日期： 年 月 日（如出生日期不詳，實(shí)足年齡： 歲） 民族： 漢、 壯、 滿、 回、 苗、 維吾爾、 彝、 土家、 蒙古、