【正文】 ,可出現(xiàn)兩手快落慢抬的動作,(即肝性腦病),也可見于肺性腦病和尿毒癥.見于小腦疾患。 靜止醒震顫：靜止時表現(xiàn)明顯，而在做意向性動作時則減輕或消失，常伴有肌張力增高。4級能作抗阻力動作,但較正常差.167。0級完全癱瘓.167。動眼神經(jīng),滑車神經(jīng),展神經(jīng),副神經(jīng)和舌下神經(jīng)為單純運(yùn)動神經(jīng)。迷走神經(jīng)廣泛分布于內(nèi)臟；其核均接受雙側(cè)大腦皮質(zhì)支配.178。 6）位聽神經(jīng)，感受器在內(nèi)耳。 3）動眼神經(jīng)，滑車神經(jīng)，展神經(jīng)，共同支配眼球運(yùn)動。 聽診腸鳴音減弱或消失9匙狀甲：指甲中央凹陷,邊緣翹起,指甲變薄,高原疾病98. 杵狀指(趾): 末端指節(jié)明顯增寬,增厚,代謝障礙及中毒性損害有關(guān)常見于支氣管擴(kuò)張,支氣管肺癌,慢性肺膿腫,發(fā)紺型先天性心臟病.(慢性心功不全)▲9顱神經(jīng)分布及其核位置178。 有較多液體時,呈移動性濁音216。脾腫大及功能亢進(jìn) 有顯著而固定的壓痛9胃腸穿孔致急性彌漫性腹膜炎時的綜合體征:(全腹腹壁板硬見于:急性彌漫性腹膜炎)216。腹水 是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn).(腹水為漏出液見于肝硬化)血管雜音。,卵巢囊腫所致的濁音常位于腹中間,而鼓音在腹兩側(cè),與腹水相反。患者胃酸正常)9移動性濁音及腹水: 腹腔內(nèi)游離液體在1000ml以上,因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象,稱為移動性濁音及腹水.(腹水叩診腹中部為鼓音,兩側(cè)為濁音)9移動性濁音及腹水與巨大卵巢囊腫的鑒別③中輸尿管點：相當(dāng)于輸尿管第二狹窄處。①季肋點：第10肋骨前端。 輕度腫大：脾緣不超過肋下2CM（一般質(zhì)地柔軟）（急慢性肝炎，傷寒，粟粒型結(jié)核，急性瘧疾。178。 (肝臟高度腫大,質(zhì)堅硬,表面凹凸不平,應(yīng)首先考慮為肝癌)8莫菲氏征檢查方法及意義:莫菲氏征檢查方法: 醫(yī)師將左手掌平放于患者右肋下部,先以左手拇指指腹用適度壓力勾壓右肋下部膽囊點處,患者因疼痛而突然屏氣,稱莫菲征陽性. 莫菲氏征陽性:見于急性膽囊炎。 腹部叩診時,正常成人肝界:勻稱體型者,正常肝上界在右鎖骨中線第5肋間,下界位于右季肋下緣右鎖骨中線上肝濁音區(qū)上下徑之間的距離約9~11cm。，正常大小l 觸診時，患者一般采取仰臥位，頭墊低枕，雙手自然平放于軀干兩側(cè)，雙腿屈曲并稍分開，使腹肌松弛，囑患者張口緩慢做腹式呼吸，使膈下臟器上下移動以便檢查。 下腔靜脈阻塞時，曲張的靜脈大都分布在腹壁兩側(cè)，有時在臀部以及股部外側(cè)，臍以下的腹壁淺靜脈血流方向也轉(zhuǎn)向上。門脈阻塞高壓時，腹壁曲張靜脈常以臍為中心向四周伸展，血液經(jīng)臍靜脈臍孔而入腹壁淺靜脈流向四方。右下腹部:盲腸,闌尾,回腸下端,淋巴結(jié),女性右側(cè)卵巢及輸卵管,男性右精索右側(cè)腹部: 升結(jié)腸,空腸,部分十二指腸,右腎下部⑨肝右葉,膽囊,部分十二指腸,結(jié)腸肝曲,右腎上腺,右腎⑧ 叩診：可有胸水（右側(cè)多見）與腹水體征178。 ：除合并病癥外，通常無特殊發(fā)現(xiàn)。②(體征)主要為肺淤血的體征216。心力衰竭：在靜脈回流無器質(zhì)型障礙的情況下，由于心臟損害引起心排血量排少，不能滿足機(jī)體代謝雪要的一種綜合征。 交替脈: 節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替的脈搏,提示心肌受損,為左心衰竭的重要體征,常見于高血壓性心臟病,急性心肌梗塞和主動 脈辦關(guān)閉不全等.[ 毛細(xì)血管搏動征：涌手指輕壓病人指甲末端或以玻片輕壓病人口唇黏膜，可使局部發(fā)白，當(dāng)心臟收縮時則局部又發(fā)紅，隨心動周期局部發(fā)生有規(guī)律的紅白交替即為毛細(xì)血管搏動征。 槍擊音：在外周較大動脈表面，常選擇股動脈，輕放聽診器，鼓型胸件時可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。性質(zhì)吹風(fēng)樣，粗糙吹風(fēng)樣，柔和傳導(dǎo)較廣而遠(yuǎn)比較局限強(qiáng)度常在3/6級以上一般在2/6級以下心臟大小心房，心室增大正常(心尖區(qū)全收縮期雜音在III級或以上,向左腋下傳導(dǎo),可能為二尖瓣關(guān)閉不全)6心臟雜音產(chǎn)生的機(jī)制： 1)血流加速2)瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄3)瓣膜關(guān)閉不全：4)異常血流通道5)心腔異物或異常結(jié)構(gòu)6)大血管瘤樣擴(kuò)張6Austin Flint的定義:主動脈瓣關(guān)閉不全所致的二尖瓣開放不良時出現(xiàn)的相對性狹窄的舒張期雜音,稱為奧弗雜音.6Grahan Steell 定義:雜音頻率高,嘆氣樣,柔和,遞減型,臥位吸氣末增強(qiáng),緊接S2肺動脈瓣成分后出現(xiàn),常伴P2亢進(jìn),稱為格斯雜音.6連續(xù)性雜音的意義:常見于先天性心臟病動脈導(dǎo)管未閉,冠狀動脈靜脈瘺,冠狀動脈瘤破裂.6心包摩擦音: 心包炎時心包臟層與壁層由于生物或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙,在心臟舒縮過程中互相摩擦而產(chǎn)生振動傳至胸壁,化膿性等感染性心包炎和急性非特異性心包炎,也見于風(fēng)濕性病變,急性心肌梗死,尿毒癥,心包腫瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等非感染性情況.70、周圍血管征有哪些？特點如何？uＳ２逆分裂是病理性體征，見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，主動脈瓣狹窄或重度高血壓時，如先心病房間隔缺損有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延長，肺動脈瓣關(guān)閉明顯延遲，導(dǎo)致Ｓ２分裂，當(dāng)吸氣時，回心血量增加，淡右房壓力暫時性增高以致左向右分流稍減，抵消了吸氣導(dǎo)致的右心血流增加的改變，故其Ｓ２分裂的時距比較固定。通常分裂：臨床上最為常見的Ｓ２分裂。57,鐘擺律: 心音性質(zhì)改變,心肌嚴(yán)重病變時,第一心音失去原有的特性而與S2相似,心率增快,收縮期與舒張期時限幾乎相等,此時聽診S1,S2酷似鐘擺”滴答”聲,又稱“鐘擺律”.胎心律: 當(dāng)鐘擺律超過120次/分,酷似胎兒心音,稱為胎心律,提示病情嚴(yán)重. 以上兩者可見于大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎等.,出現(xiàn)“大炮音”。心臟雜音。三尖瓣區(qū).位于胸骨右緣第二肋間隙的心臟聽診區(qū)為主動脈瓣區(qū)50、心臟聽診內(nèi)容:心率。如頻率較高超過觸診所能觸知的上限時,則僅能聽到雜音而觸不到震顫.4心臟叩診的方法: 先叩左界后右界,由下而上,～3cm處開始,逐個肋問向上,然后于其上一由外向內(nèi),逐一肋間向上叩診,直至第2肋間.4左右心界的組成: 心臟左界自第2肋間起,依次為第2肋間處相當(dāng)于肺動脈段,第3肋間為左心耳,第4,.4心濁音界改變的原因:（左室肥大、右室肥大肺脈高壓，心包積液坐位時心濁音界呈三角形燒瓶樣,臥位時心底部濁音界增寬,為心包積液的特征性體征，左氣胸及胸腔積液）4心臟聽診部位:二尖瓣區(qū)。聽覺語音增強(qiáng)。 胸腔積液中,粘蛋白定性試驗陽性反應(yīng)見于肺癌鑒別②原發(fā)性或繼發(fā)性胸膜腫瘤。 聽覺語音減弱:見于過度衰弱,支氣管阻塞,肺氣腫,胸腔積液,氣胸,胸膜增厚或水腫.v5,發(fā)生在主支氣管的干啰音稱哮鳴A,吸氣和呼氣都能聽到,以吸氣終末清楚B,常數(shù)個水泡音成串或斷續(xù)發(fā)生C,部位較恒定,性質(zhì)不易改變D,大中小濕啰音可同時存在。 病理支氣管肺泡呼吸音▲▲3二種啰音的鑒別鑒別干啰音濕啰音機(jī)理由氣流通過狹窄的支氣管時發(fā)生渦漩,或氣流通過有粘稠分泌物的管腔時沖擊粘稠分泌物引起的振蕩所致.吸氣時，氣體通過呼吸道內(nèi)的分泌物如滲出液，痰液，血液黏液和膿液等，形成的水泡，破裂所產(chǎn)生的聲音聽診特點1,吸氣和呼氣都可聽到,呼氣時更明顯。5，腹部疾病(2)肺泡呼吸音增強(qiáng),如代謝性酸中毒,貧血等(3)呼吸音延長,如下呼吸道阻塞，痙攣或狹窄(4)斷續(xù)性呼吸音, 見于肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄(5)粗糙性呼吸音,見于為支氣管黏膜輕度水腫或炎癥侵潤造成不光滑或狹窄216。 病理肺泡呼吸音(1)肺泡呼吸音減弱或消失,如1，胸廓活動受限。過清音常見于肺氣腫.3三種呼吸音的區(qū)別區(qū)別氣管呼吸音支氣管呼吸音支氣管肺泡呼吸音肺泡呼吸音強(qiáng)度極響亮響亮中等柔和音調(diào)極高高中低吸:呼1:1l:31:13:1性質(zhì)粗糙管樣沙沙聲, 但管樣輕柔的沙沙聲正常聽診區(qū)域胸外氣管胸骨柄主支氣管大部分肺野.正常肺部聽診可聽到:支氣管呼吸音,肺泡呼吸音,支氣管肺泡呼吸音。背部叩診音較前胸混濁. 語顫減弱見于: ①肺泡內(nèi)含氣量過多,如肺氣腫；②支氣管阻塞,如阻塞性肺不張；③大量胸腔積液或氣胸④胸膜高度增厚粘連⑤胸壁皮下氣腫.252。 觸覺語顫定義: 被檢查者發(fā)出語音時,聲波起源于喉部,沿氣管,支氣管及肺泡傳到胸壁所引起的共鳴的震動,可由檢查者的手觸及,故又稱觸覺震顫.252。肺炎,重癥肺結(jié)核,胸膜炎,肋骨骨折,肋間肌麻痹等胸部疾患時,因肋間肌運(yùn)動受限可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng),即由胸式呼吸變?yōu)楦故胶粑?。肋間神經(jīng)痛。 既可看出腫大又可觸及者,但在胸鎖乳突肌內(nèi)為II度。 I度腫大時扁桃體不超過咽腭弓178。雙側(cè)瞳孔不等大見于腦疝(壓迫一側(cè)眼神經(jīng))1在相當(dāng)于第二磨牙處的頰粘膜出現(xiàn)直徑約1mm的灰白色小點,外有紅色暈圈,為麻疹粘膜斑,是麻疹的早期特征.1草莓舌常見于猩紅熱或長期發(fā)熱患者。 服用藥物者：A，黃染首先出現(xiàn)于皮膚，嚴(yán)重者也可出現(xiàn)于鞏膜，B，鞏膜黃染的特點是角鞏膜緣處黃染重，黃色深，離角鞏膜緣越遠(yuǎn)，黃染越輕，黃色越濃。 胡蘿卜素增高引發(fā)：A，黃染首先出現(xiàn)于手掌，足底，前額以及鼻部皮膚。特點:ul 面具面容: 又稱面具臉,面肌運(yùn)動減少,面部呆板,無表情,不轉(zhuǎn)眼,雙目凝視,似面具樣,常見于震顫麻痹或腦炎等.三種體位:l 苦笑面容: 發(fā)作時牙關(guān)緊閉,面肌痙攣,呈苦笑狀,見于破傷風(fēng). 甲狀腺功能亢進(jìn)面容: 面容驚愕,眼裂增寬,眼球凸出,目光炯炯,興奮不安, 慢性病容: 面容憔悴,面色晦暗或蒼白無華,雙目無神,表情淡漠等, 見于慢性消耗性疾病,如惡性腫瘤,肝硬化,嚴(yán)重結(jié)核病等體重指數(shù)179。正常血壓,臨界高血壓，高血壓，低血壓類別收縮壓(mmhg)舒張壓(mmhg)正常血壓12080臨界高血壓120~13980~90高血壓14090低血壓9060深壓觸診。 病程中的一般情況等/第三篇 檢體診斷216。 病因和誘因。不能回答問題或答非所問,而且很快又再入睡2淺與深昏迷的區(qū)別區(qū)別淺昏迷深昏迷意識障礙程度意識大部分喪失意識全部喪失對刺激反應(yīng)強(qiáng)刺激也不能喚醒,但對疼痛刺激有痛苦表情及躲閃反應(yīng),對疼痛等各種刺激均無反應(yīng),全身肌肉松弛反射角膜反射,瞳孔對光反射,吞咽反射,眼球運(yùn)動等都存在角膜反射,瞳孔對光反射,吞咽反射,眼球運(yùn)動等都消失,可出現(xiàn)病理反射(確定深昏迷最有價值的體征是:對疼痛刺激無反應(yīng))第二篇 問診主訴的定義和組成: 即迫使患者就醫(yī)的最明顯,最主要的癥狀或體征及持續(xù)時間,也是本次就診的最主要原因現(xiàn)病史問診內(nèi)容: 現(xiàn)病史,是病史中的最重要部分,包括現(xiàn)在所患病的最初癥狀,自開始到就診的全過程,即發(fā)生,發(fā)展,演變和診治經(jīng)過.包括：216。 意識模糊, 表現(xiàn)為對時間,空間,人物失去了正常的判斷.C. ③ 嗜睡, 表現(xiàn)為持續(xù)性睡眠。當(dāng)抽搐表現(xiàn)為肌群的強(qiáng)直性或陣攣性或二者兼有的收縮時,稱為驚厥.2意識障礙分類及表現(xiàn):A. 達(dá)60ml可出現(xiàn)黑便。出血量達(dá)5ml以上可出現(xiàn)大便隱血試驗陽性。大面積肺不張。氣管疾病,如支氣管腫瘤支氣管哮喘?？┭砍^500ML者屬大量咯血.▲▲1咯血與嘔血區(qū)別鑒別咯血 支氣管擴(kuò)張時,可見:咳嗽或于夜間變動體位時加劇。腹部檢查,以觸診為主.咳嗽或咳痰伴咯血,忤狀指常見于支氣管擴(kuò)張。全身性疾病,如尿毒癥時毒素刺激腹腔漿膜引起的腹痛或鉛中毒引起的腸絞痛。 腹腔或臟器包膜牽張。腹部疾病,如腹膜炎。2)心血管疾病,如冠心病,3)呼吸系統(tǒng)疾病,如支氣管和肺部病變,胸膜病變等4)其他原因,如食管疾病,縱膈疾病等▲胸痛問診要點:1）發(fā)病年齡與病史2）胸痛的部位3）胸痛的性質(zhì)，灼痛，壓榨性痛，刺痛，瀕死感4）胸痛的持續(xù)時間5）胸痛的誘因和緩解因素6）伴隨癥狀，咳嗽，呼吸困難，咳血，吞咽困難，面色改變等胸痛常見病因的鑒別:特點胸壁疾病胸膜病變心絞痛,心肌梗死食管,縱膈疾病部位,不越過正中線患側(cè)腋中線肺底部胸骨后或心前區(qū),可牽涉至左肩,左臂內(nèi)側(cè)胸骨后性質(zhì)干性胸膜炎為尖銳刺痛壓榨樣伴窒息感,心肌梗死時更劇烈食管炎為燒灼痛。闌尾炎—轉(zhuǎn)移性右下腹痛.頭痛的病因:顱內(nèi)病變。自主神經(jīng)功能紊亂等.③原因不明發(fā)熱抗原抗體反應(yīng)。高熱持續(xù)期。放射診斷。包括心電圖診斷。3)實驗診斷,如三大常規(guī):尿常規(guī)。2)檢體檢查,。4)器械檢查。5)影像診斷,包括超聲診斷。第一篇 常見癥狀體征:醫(yī)師客觀檢查到的病態(tài)表現(xiàn),如心臟雜音,腹部包塊,皮疹等，發(fā)熱:(高熱持續(xù)期熱型有:稽留熱,弛張熱,間歇熱)1)正常體溫:正常人腋測體溫36℃~37℃,體溫每升高1℃,脈搏增加10~20次/分.2)稽留熱:體溫持續(xù)于39~40℃以上,達(dá)數(shù)日或數(shù)周,24小時波動范圍不超過1℃.見于肺炎鏈球菌性肺炎,傷寒等的發(fā)熱極期.3)弛張熱:體溫在39℃以上,但波動幅度大,24小時體溫差達(dá)2℃以上,風(fēng)濕熱,重癥肺結(jié)核,化膿性炎癥等.4)發(fā)熱階段:體溫上升期。(細(xì)菌是引起發(fā)熱最常見,最直接的物質(zhì))②非感染性發(fā)熱,如無菌性壞死物質(zhì)的吸收。體溫調(diào)節(jié)中樞功能失常。腎絞痛—會陰部。神經(jīng)癥胸痛的病因及問診要點：胸痛原因:1)胸壁疾病,如肋骨病變。 臟器扭轉(zhuǎn)或破裂。② 其他原因,如過敏性紫癜時的腸管漿膜下出血.咯血量在100~500ML者屬于中等量咯血?？陀^上表現(xiàn)為呼吸頻率`節(jié)律與深度的異常，嚴(yán)重時出現(xiàn)鼻翼扇動,發(fā)紺,端坐呼吸及輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動▲▲▲1三種肺性呼吸困難表現(xiàn)（尤期前二種）